大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。

発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。

転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。

頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。

大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？

大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包内骨折」です。

関節包外骨折では、骨表面が骨膜に覆われているため、血流が豊富であり骨癒合はされやすいです。

しかし、骨膜には神経も豊富に存在しているため、疼痛が強いという特徴があります。

関節包内骨折では、骨膜に覆われていないため痛みは少ないですが、栄養血管が乏しく骨癒合の遅延や骨頭の壊死をきたしやすくなります。

そのため、大腿骨転子部骨折では骨接合術が、大腿骨頚部骨折では人工骨頭置換術が選択されます。

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大腿骨転子部骨折の手術

大腿骨転子部骨折に対して行われる手術療法は、骨接合術が一般的です。

骨接合術の種類として

・CHS（Compression Hip Screw）

・Gamma Nail

・PHN（Proximal Hip Screw）

・エンダー釘

などがありますが、CHSとGamma Nailが用いられることが多いでしょう。 

CHS（Compression Hip Screw）

引用元： 医療法人賀新会http://newelder.jp

【メリット】

・手術侵襲が少ない

・安定型に対し適応が良い ・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

※テレスコーピング・・・荷重によりlag screwがスライディングし、骨折間に圧迫が加わること

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・骨粗鬆症が著しい場合はプレートの脱転、ブレート端の骨折が起こりうる

Gamma Nail

引用元：福岡整形外科病院　http://www.fukuokaseikei.com

【メリット】

・安定型、不安定型に対し適応が良い

・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

・髄内に荷重軸があり強固な固定力が得られる

・閉鎖的手技により骨癒合や感染の防止に有利

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・遠位横止めスクリューによる大腿骨骨幹部骨折のリスクがある

大腿骨転子部骨折の骨接合術による切開、侵襲

外側広筋とTFLの滑走が膝のスムーズな動きに必要です。

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大腿骨転子部骨折術後のリハビリ

切開される各組織は結合組織で連結していますが、組織間での滑走性が重要です。

例えば、股関節の内外転では大腿筋膜張筋が伸張・弛緩されますが、

大腿筋膜張筋と隣り合っている外側広筋は単関節筋であり、股関節の運動には関与しないと思います。

そのため大腿筋膜張筋と外側広筋の間での滑走が重要ということです。

具体的には、大腿四頭筋を片手で把持して固定します。

もう片方の手で大腿筋膜張筋を把持して隣合っている外側広筋の上を大腿筋膜張筋が前方・後方に滑らすようにリリースをかけます。

 大腿外側の筋が治療のターゲットになるということはアナトミートレインでいうラテラルラインの筋膜のつながりをみる必要があるかもしれません。

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まとめ

今回は、大腿骨転子部骨折の概要、手術の種類や侵襲、リハビリについて解説しました。

大腿骨転子部骨折は高齢化からこれからもっと増えていくことが予想されます。

多くの術後の方は腸脛靭帯や大腿筋膜張筋の過緊張、疼痛を訴えます。

もちろん大腿外側を切開しているわけなのですが、切開で何を切っているのか知らなければ、

なんとなくのアプローチになってしまいます。

どこを切って、どの筋膜、筋、皮膚、筋膜のつながり等々を考えて評価・治療を行っていきたいものです。

しゃがんだ時や車の乗り降りで脚を上げたとき、ひどくなると歩いてるときでさえ股関節の前方が痛いという人もいます。

この股関節には今、何が起きているのでしょうか？

股関節の詰まり感がでるFAIとは

股関節前方部痛の原因の一つにFAI（Femoroacetabular impingement）があります。

簡単に言うと「大腿骨と臼蓋の衝突」のことです。

出典：https://tenseikai.jp/

股関節の骨形態異常から股関節を深く曲げたりすると大腿骨と骨盤がぶつかり、関節周辺構造(関節唇、関節軟骨等)に損傷し痛みが生じます。

その状態のまま、股関節の運動を反復して損傷組織周囲にさらにストレスがかかると、大腿直筋の起始部深部が線維化してしまいます。

股関節深屈曲でのインピンジメントでの痛み以外でも、立位や歩行でも大腿直筋起始部に痛みが生じることにもつながります。

好発年齢は２０歳代～６０歳代まで様々ですが、平均年齢は４０歳程度です。

FAIの症状と臨床的傾向

関節唇の損傷(断裂)により、股関節の引っかかり感、動作時の鼠径部痛や大腿部痛、階段昇降時の疼痛の増強などが症状として現れます。

股関節のロッキングやクレピタス(捻髪音)は、関節唇断裂の典型的な自覚症状ですが、FAI症候群の診断の要とはなりません。

FAIの診断と検査

画像診断

・X線

骨頭から頚部間のくびれの消失や骨棘の有無など

・MRI

関節軟骨や関節唇の変性

運動テスト

股関節の可動域検査では制限と痛みがみられます。

やり方として

患者さんに仰臥位になってもらいます。

股関節を90°にストレートに屈曲させて、そこから内転・内旋させます。

このときに痛みが誘発されると陽性と判断します。

FAIを引き起こす骨形態タイプ

股関節の構造のパターンとして、カム型（Cam type）とピンサー型（Pincer type）、

それに両者が合わさった混合型（Combined type）が存在します。

これらの骨形態異常により股関節の屈曲時に寛骨臼側の関節唇と大腿骨頚部がインピンジメントされやすくなります。

引用元：kevinneeld.com

cam型

寛骨臼に形態異常はなく、大腿骨頭から頸部の移行部の前上部に骨形態異常があるものです。

通常はこの部位が凹んでおり大腿骨頭が潤滑に動くことが出来るが、

カム型の股関節インピンジメントではこの部位が平坦ないしは凸になっており、

股関節の屈曲時などに寛骨臼側の関節軟骨・関節唇に衝突し損傷や摩耗を引き起こします。

カム型の構造の明確な原因は今のところ明らかではありません。

20〜30歳代の男性に好発します。

pincer型

大腿骨側の骨形態異常はなく、寛骨臼側に臼蓋後捻や深臼蓋などの骨形態異常があるものです。

臼蓋縁の被覆している部分が過剰であり、これにより股関節屈曲時などに大腿骨頚部と衝突し関節唇損傷をきたすものです。

カム型と同様、明確な原因は明らかではありません。30〜40歳代の女性に好発します。

混合型

Cam型とpincer型が合わさったもので、寛骨臼側にも大腿骨側にも骨形態異常があります。

股関節の詰まり感FAIの原因

FAIが起こる原因としては、股関節屈曲運動時の異常な大腿骨頭の前方偏倚が大きな原因として挙げられます。

本来は股関節屈曲運動時には大腿骨頭はやや後方に滑りながら転がりますが、

後方支持組織の硬さにより大腿骨頭が後方から前方に押されることでうまく後方へすべらず、大腿骨頭の前方偏倚を引き起こします。

梨状筋や股関節の後方関節包が後方支持組織にあたるのでこれらの硬さが原因となります。

また、腰椎前弯増強・骨盤前傾の不良姿勢もFAIの原因となります。

骨盤が前傾位となっていることで股関節は相対的に内旋位となり、股関節の屈曲運動に内旋が伴うことになります。

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骨盤前傾位が梨状筋症候群の原因になる？

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梨状筋は股関節の外旋筋として知られています。この梨状筋は仙骨から大腿骨に付着しているのですが、骨盤が前傾すると本来の股関節外旋機能のほかに、骨盤の安定に働くことあるそうです。 量は少ないですがまとめてみました。関連記事はこちら👇骨盤後傾の原因はなんでしょうか？ハムストリングスだけ？梨状筋とは深層外旋6筋の一つで、外旋筋の中でも強力な筋です。梨状筋は，股関節の最も上部に付着している股関節外旋筋です 梨状筋は大殿筋を弛緩させることで，一部の筋線維（大坐骨切痕から水平に走行する線維）...

FAIの治療、リハビリ

FAIに対する治療として、原因で述べた

後方支持組織・腰椎・骨盤に対してアプローチを行っていきます。

ここでは後方関節包のストレッチと梨状筋のストレッチをまとめました。

後方関節包のストレッチ

患者さんは背臥位となり、股関節90°屈曲位・軽度外転外旋でのゆるみの肢位でポジショニングします。

両手で大腿骨のできるだけ近位部を把持して大腿骨頭が寛骨臼から引き離すように牽引をかけてモビライゼーションを行います。

梨状筋の自主ストレッチ

まず両膝立ての背臥位になります。そこからストレッチしたい側の股関節外旋・外転・屈曲をして足部を反対側の膝にかけます。

反対側の大腿を両手で抱きかかえるようにして屈曲させていき、ストレッチ側股関節の外旋・屈曲をさらに強めていきます。

回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。

今回はこの変形性股関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。

変形性股関節症(股関節OA)のリハビリのために病態を知ろう

股関節の関節軟骨が変形や摩擦により、関節面に骨硬化や骨棘などの骨増殖が生じ、

股関節に痛みがでる病気です可動域制限や股関節の運動時痛や荷重時痛が主な症状になります。

原因不明の1次性股関節症と原因のはっきりした2次性股関節症とに分類されます。

1次性変形性股関節症

原因となる外傷や股関節の形態の異常がない原因がはっきりしていないものです。

老化で発症すると考えられている。欧米では90％を占めると言われています。

2次性変形性股関節症の原因

「先天性股関節脱臼」や「先天性臼蓋形成不全」などの骨・関節の異常や外傷などが原因で発症するものです。

日本では80％以上を占めると言われています。

・発育性股関節形成不全（昔は先天性股関節脱臼とよばれていました）

・臼蓋形成不全

・大腿骨頚部骨折

・関節リウマチ

など

なぜ臼蓋形成不全の人に変形性股関節症(股関節OA)が発症するのか

臼蓋は寛骨臼にある、大腿骨頭の受け皿となるくぼみのことです。

臼蓋形成不全では、臼蓋の形成が不十分で受け皿の面積が少ない状態のことをいいます。

この状態では、大腿骨頭に覆いかぶさる面積が少なくなり、臼蓋と大腿骨頭の接している部分への荷重の負担が増えてしまうのです。

そのため、接している関節軟骨に過剰に荷重がかかって押しつぶされている状態で摩擦がかかり、

関節軟骨がどんどんすり減っていくわけなのです。

変形性股関節症(股関節OA)の症状

鼠径部、大腿前面の鈍痛から始まり、緩徐に進行していきます。安静時の痛みは少なく荷重時通と運動時痛がみられます。

進行していくと可動域が制限されます。屈曲の可動域は比較的に保たれることが多いです。

痛みから逃避する姿勢として関節がゆるむ、股関節屈曲・外転・外旋の肢位をとるため、この姿勢で長時間いることで拘縮につながります。

変形性股関節症(股関節OA)の診断

・問診

いつ、どのときに、どこが、どのくらい痛むかなどの痛みの確認や、先天性股関節脱臼や臼蓋形成不全であったかなど病歴を確認します。

・視診、触診

アライメントや圧痛、運動時痛、可動域の確認をします。

・X線、CT

関節裂隙の狭小化、臼蓋形成不全、臼蓋や骨頭の変形・破壊の程度、骨棘形成

変形性股関節症(股関節OA)の進行

変形性股関節症は次のような段階で進行します。

末期の状態になると手術をすることがほとんどですが、股関節に負担をかけない日常生活を送っていたり、

体重のコントロールや運動などの保存的にコントロールを行えていたかどうかでも、進行具合が異なってきます。

➀前期

画像所見では裂隙の狭小化や骨棘などはみられず、異常はない。

股関節の痛みがたまにみられるなど。

➁初期

画像所見として関節裂隙の狭小化がみられる。骨棘はまだみられないが、骨硬化の部位が白っぽく強調されて見える。

③進行期

画像所見として、関節裂隙の狭小化や骨嚢胞という穴や、骨棘がみられる。

痛みや関節可動域制限が強くなってくる。

④末期

画像所見として、裂隙がほとんどなくなり、関節面の変形・破壊が強くなる。日常生活にかなり支障がでる。

変形性股関節症(股関節OA)の治療

保存療法

・体重のコントロール

股関節にかかる負荷は体重の３～10倍とされています。

そのため、体重が重い人はそれだけ股関節に負担がかかっています。

生活習慣から見直して食事制限や運動などで体重をコントロールすることが必要です。

・リハビリ

痛いからと言って運動せず、股関節を動かさないようにしていると筋力低下や可動域制限につながります。

股関節周囲筋の筋力トレーニング、可動域訓練、歩行などの運動を取り入れましょう。体重コントロールにもつながります。

・日常生活の工夫

道具を使ったり、動き方を工夫して痛みが少なく日常生活が送れるようにします。

具体的には、歩くときは杖を使う、お風呂の椅子を介護用品のシャワーチェアに変更する（低い椅子は股関節に負担がかかるため）、

布団から起き上がる際は近くの棚などの掴まれるものを伝って起きるなど。

・薬物療法

鎮痛薬で痛みの軽減を図ります。

観血的治療

・骨切り術

大腿骨頭と臼蓋の適合状態、骨破壊の状態から転子下内反骨切り術あるいは転子下外反骨切り術を行う。

・臼蓋形成術、キアリ骨盤骨切り術

初期の股関節症に適応される。

臼蓋の骨頭への被りを増やすもので、術直後は免荷が必要

・人工股関節置換術

変形性股関節症(股関節OA)のリハビリ

変形性股関節症は緩徐に進行する疾患です。

理学療法により関節組織の変性を防ぐことは困難ですが、疼痛の緩和、筋力や可動域の維持・向上、

また杖などの補助具を使用することで関節面のメカニカルストレスの軽減につなげるように介入していきます。

変形性股関節症に対するリハビリの目的として

・疼痛の緩和

・関節の安定性獲得

・関節可動域の拡大

・体重のコントロール

・姿勢制御能力の向上

・日常生活動作の改善　などになります。

疼痛と筋力訓練

疼痛に関しては関節組織の変性による痛みのほかに、筋・筋膜性の疼痛であることも多く、

筋のストレッチやマッサージを用いることも効果的です。

また、温熱療法や電気刺激などの物理療法での疼痛の軽減を図ることもあります。

変形性股関節症では患側の股関節周囲筋群は萎縮傾向を示すことが多いです。

股関節周囲筋の筋力低下により、例えば、歩行時の立脚後期での股関節伸展を骨盤の前傾と腰椎伸展で代償し、腰痛につながることも考えられます。

股関節だけではなく、股関節周囲筋の弱化が他の代償を生み出してしまうことも考えると、筋力訓練も必要になってきます。

人工股関節置換術(THA)とは 股関節を人工の臼蓋と骨頭に置き換えることで、痛みをとり変形を矯正する方法です。

人工股関節置換術は英語で 「Total Hip Arthroplasty」と表記されるため略して「THA」といわれます。

変形性股関節症や関節リウマチで股関節が変形し、股関節の痛みが強かったり、

可動域制限が強く日常生活に支障をきたす場合や、大腿骨頚部骨折で骨癒合が見込めない場合にTHAにて股関節を人工物に置き換えます。

引用元：高槻病院整形外科　http://www.gecities.jp

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人工骨頭置換術(BHA)と全人工股関節置換術(THA)

人工関節置換術には2種類の方法があります。

全人工股関節置換術：Total Hip Arthroplasty：THA

全人工股関節置換術は、変形性股関節症や関節リウマチ、大腿骨頭壊死、骨折などにより変形した関節を、

金属やセラミック、ポリエチレンなどでできた人工の股関節に入れ替える手術のことです。

臼蓋と大腿骨頭を人工の物に置き換えるため、後述する人工骨頭置換術よりは脱臼リスクが増します。

人工骨頭置換術：Bipolar Hip Arthroplasty：BHA

人工骨頭置換術（BHA）は、大腿骨頭のみを人工の物に置換する手術になります。

大腿骨頚部内側骨折などで大腿骨頭が何らかの原因で壊死を起こした場合に、大腿骨頭を切除し、

金属あるいはセラミックでできた骨頭で置換するため、THAと違い臼蓋は置換しません。

THAと比較し、脱臼のリスクは低くなります。

人工股関節置換術(THA)の適応

人工股関節置換手術の適応となるのは、次のような症状の方々です。

人工関節の耐久年数は、およそ15〜20年と言われています。

耐久年数を過ぎた人工関節はとり換えることもできますが、再手術が必要となります。

そのため年齢を60～65歳以上に制限していることも多かったですが、再置換の技術の向上から適応年齢が下がってきています。

人工股関節置換術(THA)の合併症

• 脱臼
• 深部静脈血栓、肺塞栓症
• 細菌感染（化膿）：人工関節は大きな異物であるため、細菌感染が起こりやすい環境です。
• 人工股関節のゆるみ、破損、摩耗
• 周辺の血管・骨・神経への損傷

などです。

手術のアプローチ方法

THAとBHAでの手術でのアプローチ方法は2つあります。

それは前方アプローチと後方アプローチです。

アプローチの違いで脱臼肢位も違ってくるので患者さんがどのアプローチ方法で手術したのかはとても重要になります。

前方アプローチ

大腿筋膜張筋と中殿筋の間を切開します。そのため筋の侵襲は少なく、脱臼リスクも後方アプローチよりは少なくなります。

しかし、切開が少なくなり術野が狭く、手術の難易度が高いため、80～90％は後方アプローチが選択されます。

骨頭が前方を向く伸展と外旋の複合運動が禁忌肢位になります。

後方アプローチ

後方アプローチでは大殿筋を切開し、その次に外旋筋群の転子部の付着部近くを切開します。

そうすると関節包にたどりつくので、それを切って関節に到達します。

後方アプローチでは外旋筋群を切離しますので、後方の支持性が低下します。

骨頭が後方に向く肢位、屈曲＋内転＋内旋で脱臼しやすくなります。

人工股関節置換術(THA)のリハビリ

THA術翌日～2日

術後翌日から介入しますが、まずはベッドサイドで訓練をします。

・足関節底背屈運動で下肢のポンプ作用を促す

・大腿四頭筋のマッスルセッティングなどの等尺性収縮

など術直後のため痛みが少ない範囲でのROMex、筋力増強訓練を行います。

術後3日～1週間以後

筋力増強訓練：

自動介助から行い徒手による抵抗運動を中心に行います。

脱臼肢位を避けるために初期の訓練は徒手で行うほうが安全でしょう。

ROMex：

変形性股関節症ののちTHAを施行した場合は、術前から股関節伸展制限を呈していることが考えられます。

立位姿勢で骨盤前傾位の方がいますが、股関節屈曲位では殿筋群が働きづらく、跛行につながることもあります。

そのため股関節屈曲筋の伸張が重要になります。

前方アプローチの場合は前方脱臼の恐れがあるので注意します。

起立歩行訓練：

荷重は部分荷重（1／3荷重）から始め、痛みのない範囲で漸増し、4週目には完全荷重へと移行していきます。

荷重制限はDrと確認しながら行っていきます。