低栄養の原因や低栄養状態の程度、その程度に合ったリハビリの負荷量などをまとめてみました。

リハビリの一助となりますように

サルコペニアは低栄養、筋力低下が原因？診断基準、治療の考え方を解説

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サルコぺニアという言葉を聞いたことがありますか？これは筋肉量が減少して身体機能が低下した状態を指す新しく造られた用語です。サルコぺニアの方に積極的なリハビリを行っても逆効果になることもあるので、リハビリ従事者も知っておく必要があります。今回はサルコぺニアの概要、原因、治療などをまとめてみました。サルコぺニアとはギリシャ語の「筋肉」を表す“サルコ”と、「喪失」を表す“ペニア”を組み合わせた言葉で、筋肉量が減少し、筋力や身体機能が低下している状態のことをいいます。転倒・骨折、寝たきりなどの原因になり...

リハビリを行なっている人に低栄養が多い

日常生活において、低栄養状態に遭遇することはあまりないとは思います。しかし、65 歳以上の高齢者の血中アルブミン値を調査した研究では、回復期リハ病棟の入院患者で血中アルブミン値が低いことが明らかになっています。（在宅4.2 g/dL，高齢者施設3.7 g/dL，医療療養病棟3.3 g/dL，回復期リハ病棟3.1 g/dL，など）

比較的若年の運動器疾患のリハビリ患者では、栄養状態は問題ないことが多いですが、高齢化や医師やコメディカルの栄養に関する知識不足から、実際にリハを行っている患者の多くは低栄養状態にあります。低栄養の原因としては、飢餓、侵襲（急性疾患、外傷）、悪液質（慢性疾患）に大きく分類できます。いずれの原因もリハビリを行う高齢者に当てはまることが多いでしょう。

低栄養の原因

低栄養になる原因として侵襲、悪液質、飢餓の3つがあります。

大きな目安としてはCRP 0.3〜0.5 mg/dL 以上が3 カ月以上続けば悪液質、短期のCRP 高値を認めれば侵襲、CRP 陰性であれば飢餓とすることもあるようです。

① 急性疾患，損傷（侵襲）に関連した低栄養

例えば、侵襲とは手術や骨折直後の状況を指し、この状態では筋肉が1日1kg減少すると言われています。また炎症状態を認める時には、筋蛋白の異化亢進（分解されること）が認められます。

② 慢性疾患（悪液質）に関連した低栄養

がんやCOPD、心不全、腎不全、肝不全、膠原病などによって低栄養が生じます。これらの疾患により炎症、インシュリン抵抗性、筋蛋白崩壊につながるとされます。また、

① 6 カ月以内に5％以上の体重減少、

②慢性・再発性の全身性炎症反応、

③食思不振、もしくは食思不振に関連した症状があれば、悪液質と判断されます。

③ 飢餓に関連した低栄養

吸収不良、消化管疾患、および食欲不振などにより（薬剤の副作用に起因することもある）、エネルギー摂取不足が原因で飢餓・低栄養の状態になります。

身体機能の低下・環境に起因する低栄養

加齢に伴って四肢の筋力の低下だけではなく、咀嚼・嚥下の筋力の低下も起こります。また、消化器の問題であったり、一人暮らしで食事が面倒になる、食事が楽しくないなども食事量の減少につながり、しまいに低栄養につながるのです。

身体機能の低下

1．食欲の低下（筋肉減退による基礎代謝の減少など）

2．咀嚼力、嚥下力の低下→歯の欠損が咀嚼力低下につながる

3．唾液分泌の減少

4．消化液分泌量の減少

5．消化器官の障害（便秘、下痢）

6．味覚・嗅覚の低下→これが食欲の低下につながる

7．嗜好の変化（胸やけしやすくあっさりしたものを好む）など

環境・心理的要因

1．一人暮らし（食事をつくるのが面倒／一人で食べても美味しくない）

2．老夫婦だけの暮し（刺激不足）

3．自立度の低下（介助が必要）

 4．買い物などが困難（夏期や冬期／遠い）

栄養スクリーニング

栄養スクリーニングは栄養の問題があるかどうかをBMI、体重減少率、食事摂取量、血清アルブミン値、栄養補給方法、褥瘡などによって判断するものです。

・体 重

体重はもっとも簡便に栄養状態を知れる指標になります。食事摂取量は適切か、現在の体重が標準かを推測できます。また、急激な体重の増減などは自律神経の障害や炎症などを示していることがあります。

・ＢＭＩ

ＢＭIとは、肥満度の判定方法の１つです。 ＢＭＩ指数の標準値は２２です。統計的に一番病気にかかりにくい体型で、標準からは離れるほど有病率は高くなります。

 ・ＢＭＩ＝体重(kg)／身長(m)２      ・標準体重(kg)＝身長(m)２ ×22

WHOの分類では BMI18.5未満で低体重、25以上30 未満で 肥満予備軍、30以上で肥満としています。

・体重減少率

体重の変化は何らかの栄養状態の変化を表し、85～90％で軽度、75～86％で中度、75％ 以下では高度の栄養障害が考えられます。 体重減少は活動量、食事摂取量、炎症、自律神経の障害などでもみられるので、それらも考慮します。

・血清アルブミン

アルブミンは、総蛋白の50～70％を占めており、肝臓で合成されます。半減期が 17～23 日と比較的長いため、慢性疾患や安定した時期での栄養評価に適して います。正常範囲は 3.5～5.0ｇ/dl です。脱水症の場合、血液が濃縮されるためにアルブミンがみかけ上高値となります。また、肝障害では合成能が低下し、低値を示しますが、血中のタンパクは多い状態のため注意が必要です。

・食事摂取量

年を重ねると咀嚼力・嚥下力の低下、消化器系の機能低下、運動能力の低下から食材を買わない・調理をしない等の要因から食事摂取量が少なくなっていきます。

・栄養補給法

栄養補給法としては、経腸・静脈栄養があります。この栄養補給ではが十分に栄養が確保されないことが危惧される場合もあり、感染症などのリスクが高く、もし感染症となったらタンパクの分解が進むなど低栄養状態のリスクが高くなります。  

・褥 瘡

褥瘡は、体と支持面との接触部位で組織の血流不全となって、周辺組織が壊死して起こります。直接の原因が栄養というわけではありません。

しかし、低栄養状態だと筋肉量が減り、骨が突出し、皮膚組織の耐久性の低下することから、褥瘡のリスクが高くなることが容易に想像できます。

また、褥瘡の研究報告によると褥瘡発生者は非発生者と比較すると低栄養状態の人が多いとされています。

リハビリの負荷の目安

高度栄養障害　Alb2.0未満

【目的】

運動療法はコンディショニング（拘縮予防、褥創防止、認知症予 防など）を中心に行い、二次的障 害を予防する。

【ポイント】

Ａｌｂが2.0以上になるまでは我慢、リハビリによ る効果が表れても、数値 が上がるまで要注意

【運動強度】

負荷なし～軽い負荷。運動終了時「楽になった」「軽 くなった」と言われる程度 の運動強度にする

中等度栄養障害　Alb2.0 ～2.7

【目的】

少しずつ離床を進める

【ポイント】

運動負荷量の判断は翌日の状態（疲れ）をみ て判断する。リハビリ 中の休憩を多くする。

【運動強度】

他動的運動⇒自動運動⇒レジスタンス運動。軽 い負荷から少しずつ運動 強度を増やしていく。

軽度栄養障害　Alb2.8～3.5

【目的】

疲れない範囲で、体力増進、日常生活活動の自立 を進める

【ポイント】

疲れない範囲であれば栄養障害のことはあま り考えないで普通にリ ハビリする

【運動強度】

レジスタンス運動を中心に行い、運動強度は 軽い負荷から少しずつ 増やしていく

今回はサルコぺニアの概要、原因、治療などをまとめてみました。

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低栄養状態におけるリハビリの負荷量の目安

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近年「リハ栄養」という言葉を耳にすることが増えてきました。リハビリを行う上で「栄養」は欠かせないもで、低栄養の状態で無理にリハビリをしても効果がない、むしろ逆効果になるのです。だからといってリハビリを全く行わないと廃用が進行してしまいます。低栄養の原因や低栄養状態の程度、その程度に合ったリハビリの負荷量などをまとめてみました。リハビリを行なっている人に低栄養が多い日常生活において、低栄養状態に遭遇することはあまりないとは思います。しかし、65 歳以上の高齢者の血中アルブミン値を調査した研究では、...

サルコぺニアとは

ギリシャ語の「筋肉」を表す“サルコ”と、「喪失」を表す“ペニア”を組み合わせた言葉で、筋肉量が減少し、筋力や身体機能が低下している状態のことをいいます。転倒・骨折、寝たきりなどの原因になり、身体的な障害やQOLの低下、はては死につながるリスクを伴っています。そのため十分な栄養の摂取や、体力維持・筋力増加のための運動により、サルコペニアを予防することが重要です。

サルコペニアの原因

サルコペニアは加齢以外に原因が明らかではない場合を「一次性」とし、加齢以外にも1 つ以上の原因が明らかな場合を「二次性」とわけています。疾患があって入院をすると活動範囲が狭くなりますが、この場合だと疾患によるサルコぺニアと活動範囲の狭小化での活動に関連するサルコぺニアになることが考えられ、一次性サルコペニアと二次性サルコペニアに綺麗に分類されることは少なく、ほとんどの患者さんが両方に当てはまります。

一次性サルコペニア（加齢性サルコペニア）

加齢以外に明らかな原因がない。

二次性サルコペニア

加齢以外にも原因がある場合。

活動に関連するサルコぺニア

寝たきり（ベッドで安静）・閉じこもりの生活習慣が原因となり得るもの。 入院時に生じることが多く、高齢者の中には短時間の安静でも筋肉量が減少していく。

疾患に関連するサルコぺニア

侵襲：急性疾患・炎症（手術、外傷、熱傷、急性感染症）

例えば、侵襲とは手術や骨折直後の状況を指し、この状態では筋肉が1日1kg減少すると言われています。また炎症状態を認める時には、筋蛋白の異化亢進（分解されること）が認められます。

悪液質：悪液質とは、併存疾患に関連する代謝症候群で、筋肉の喪失が特徴です。臨床的特徴は成人の体重減少（水分管理除く）、小児の成長障害（内分泌疾患除く）である。原因の疾患として、感染症、がん、関節リウマチ、慢性心不全、慢性腎不全、COPD（慢性閉塞性肺疾患）が挙げられ、炎症、インシュリン抵抗性、筋蛋白崩壊の増加がよく関連しているとされています。飢餓、加齢に伴う筋肉喪失、うつ病、吸収障害、甲状腺機能亢進症とは異なります。

原疾患：筋萎縮性側索硬化症、多発性筋炎、甲状腺機能亢進症など

栄養に関連するサルコぺニア

吸収不良、消化管疾患、および食欲不振などにより（薬剤の副作用に起因することもある）、タンパク質などのエネルギー摂取不足が原因。

サルコペニアの診断基準

２０１０年に欧州の研究グループにより診断基準が作られましたが、欧米人のデータを基にした基準値であるため、体格の異なるアジア人には必ずしも適さないと考えられました。そこで、日本、韓国、中国、香港、タイなど、アジアの七つの国・地域の研究者により、改めてアジア人向けの診断基準が作られました。

サルコペニアの定義は、〈１〉筋肉量の減少〈２〉筋力の低下〈３〉身体能力の低下――のうち、〈１〉と、〈２〉か〈３〉のどちらかがある状態です。

筋肉量の測定

1㎡あたりの筋肉量が男性は7.0kg未満、女性は5.4kg未満を低筋肉量とします。

・DXA法

異なる2種類のX線を用いて筋肉量を計る方法です。

放射線は物質内を通過する際に減衰しますが、その減衰率は物質を構成する元素の種類や組織の体積、放射線の強さに影響されます。この特徴を生かし、二種類の強さのX線を生体に照射し、それぞれの減衰率から身体組織の組成量を、骨塩量（BMD）、脂肪量、除脂肪量（≒内蔵、筋肉）の3種に分け計測することができます。上下肢では内臓の影響を受けないので、除脂肪量と骨格筋量はほぼ同等になると考えられています。

・BIA法

体に微弱な電流を流し、電気抵抗によって筋肉量を測定する方法です。

BIA法は生体電気インピーダンス法とも呼ばれ、脂肪・筋肉・骨の生体組織の違いにより電気抵抗が異なる事を利用して体組成を測定する方法です。

・CT、MRI

断面層から筋肉量を計測する方法ですが、検査費用が高額に上ることや、計測が安易ではないこと、診断基準値が定められていないなど注意点もあります。

筋力（握力）

男性26kg未満、女性18kg未満

握力の基準値は欧米より低く設定されています。両手で各3回測定し最高値をとります。

身体機能（歩行速度）

秒速0.8m以下

秒速0.8mは、横断歩道を青信号の間に渡りきれる速さと言われています。

10m歩行テストについての記事はこちら👇

リハビリの一助となりますように

10m歩行テストの目的、方法、カットオフ値を紹介！リハビリ評価と結果の解釈

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10m歩行テストを行う目的10m歩行テストは定量評価となり信頼性・再現性が高く、歩行自立度やバランスの良し悪しを簡単に評価できます。転倒の危険性を予測する指標であり、また、歩行時間を測定することで、屋外歩行時に横断歩道を青信号の時間以内で渡れるのかを判断できるため、10ｍ歩行テストを実施することは重要な意味があります。再テストしたときに歩行速度が速くなってたら患者さんのモチベーションも上がりますよね。 10m歩行テストの実施方法必要な物品：ストップウォッチ、テープ、メジャー（距離を測るため） 測...

サルコぺニアの治療

運動療法

・レジスタンストレーニング

レジスタンス運動は骨格筋のタンパク同化を刺激する重要な要素になります。一過性にレジスタンス運動を行うと、運動後1時間から2時間後にタンパク質合成速度が安静時と比較して有意に増加するとされています。また、運動の負荷量に比例してタンパク質合成速度は増加し、最大挙上重量の60～90％の域においてほぼ一定となることが報告されています。

・有酸素運動

加齢にかかわらず、長期にわたる有酸素性運動のトレーニングによって最大酸素摂取量、グルコース代謝に関連したインスリンの感受性の改善などの効果が認められています。また、一過性の有酸素性運動であっても効果として、筋タンパク質の合成速度の上昇や、わずかではあるが筋量の増加も確認されています。

しかし、レジスタンス運動では筋肥大にも期待できますが、有酸素性運動のみでは加齢に伴う筋量減少を防ぐことはできません。

サルコペニア対策としての運動処方には筋タンパク質の合成を直接刺激するレジスタンス運動と、インスリン刺激によるタンパク同化作用を改善する有酸素性運動との組み合わせによる複合的な運動形態が効果的であると考えられます。

栄養療法

高齢者では、若年者に比べてたんぱく質の合成作用が低下してしまいます。そのため1日の骨格筋でのたんぱく質合成を維持するためには毎食、良質なたんぱく質を25～30g摂取する必要があるとされます。

1日で75～90gのたんぱく質摂取が必要になりますが、厚生労働省の平成27 年国民健康・栄養調査結果の概要によると、70歳以上の高齢者の一人一日当たりのたんぱく質摂取量の平均値は68.5gであると報告されています。しかし、これは平均であるため、実際は摂取量が少ない高齢者がいることが予想されます。

過度なたんぱく質摂取は腎障害のリスクを高めるため、腎機能の低下がみられる高齢者は医師や管理栄養士への相談が必要です。

サルコペニアの原因に合った治療

サルコぺニアの診断基準に当てはまったからといって、筋力トレーニングをして筋力・筋肉量を増やそうと考えてはいけません。サルコぺニアの原因は４つあり、原因に合った治療を選択する必要があります。

加齢によるサルコぺニア

加齢に伴う骨格筋および全身のタンパク質代謝のインスリン抵抗性が、長期的には高齢者の筋量減少につながる 要因となっている可能性が高いとされています。

そのため、レジスタンストレーニングや有酸素運動でたんぱく質の合成促進とたんぱく同化作用の促進を図っていきます。

活動によるサルコぺニアの場合

不要な安静や禁食を避け、四肢体幹や嚥下の筋肉量を低下させないことが重要です。

早期に経口摂取を行うことで嚥下機能の低下の予防と、早期離床での筋活動を促し、廃用症候群を予防していくことが治療になります。ただし、廃用症候群の入院高齢患者では88％に低栄養を認めるため、活動以外のサルコぺニアの原因も存在すると考慮する。

疾患に関連したサルコペニアの場合

原疾患が侵襲，悪液質，神経筋疾患のいずれでも，まずその治療が必要です。同時に適切な栄養管理とリハビリテーションを併用します。

栄養（飢餓）によるサルコぺニアの場合

栄養管理が最も重要になります。

○栄養維持の場合は：1日エネルギー消費量＝1日エネルギー摂取量

○栄養の改善を目指す場合：1日エネルギー必要量＝1日エネルギー消費量＋エネルギー蓄積量（200～750kcal）

飢餓によるサルコペニアの場合は、栄養状態の改善を目標にしなければいけないので、エネルギー蓄積量も考慮します。

リハビリでは、低栄養、飢餓の際にレジスタンストレーニングを行なうのは禁忌になります。基礎エネルギー消費量＞1日エネルギー摂取量のため、訓練によってエネルギー消費量が増大し、低栄養・飢餓状態がさらに悪化し、筋肉量の減少にもつながります。

しかし、エネルギー摂取量不足時に１日中安静臥床で過ごすと骨格筋分解が加速する。そのため、廃用性筋委縮の予防を目標に、離床と2～3メッツ以下の活動やADLを行う。

複数の原因の場合

サルコペニアの原因が複数の場合には，原疾患の治療と適切な栄養管理を優先します。筋力トレーニングは行わず、廃用予防を目的に関節可動域訓練や座位訓練などを軽く行ないます。原疾患の症状も落ち着き、栄養状態も改善がみられてきた後、リハビリでの負荷量をそれに合わせてかけていきます。

食欲不振や倦怠感、だるさ、寝つけの悪さ、気力喪失などの症状が主に出現します。

夏バテには豚肉が効果的！？

豚肉に含まれる栄養素は、たんぱく質、脂質、ビタミンB1、ナイアシンが代表的です。

この栄養素のなかで夏バテに効き目があるのは、ビタミンB1とナイアシンになります。

ビタミンB1は糖質の代謝を促すことで、エネルギーを作る手助けをしてくれて筋肉や神経の機能を正常に保つ効果があります。

ナイアシンは糖質や脂質などの栄養素をエネルギーに変換する役割があります。

このビタミンB1とナイアシンがたくさん含まれている豚肉を食べることで、夏の暑さで弱った体を回復させて、エネルギーを体中に送ることで夏バテ予防になるのです。

豚肉の効果をさらに高める食材は？

白米・玄米

ビタミンB1ha糖質の代謝を促し、エネルギーを作る手助けをすると先ほど紹介しました。

その糖質の源として白米がいいでしょう。白米には多くの糖質が含まれています。

玄米に関しては、白米の4倍ものビタミンB1が含まれています。

ニンニク・ネギ・ニラ

これらの食材にはアリシンという成分が含まれています。アリシンはビタミンB1の吸収を高めてくれる作用があるため、夏バテ予防にも効果を発揮します。

レモン・オレンジ・梅干し

夏バテ予防には昔から梅干しを食べなさいと言われて育ってきた方もおおいのではないでしょうか。

クエン酸は疲労物質の乳酸を分解する役割があり、疲労回復に効果があります。さらに、血液をサラサラにし、血流の改善にも役立ち夏バテ予防にもなります。

また、豚肉に含まれているビタミンB1とクエン酸を一緒に摂取できると、乳酸の分解が早まり、疲労回復もその分はやくなるでしょう。

おわりに

リハビリではあまり食事のことについての知識は正直いらないと思います。

ですが、今後生きていく上では知っておくと便利な知識ですし、リハビリのときに患者さんとの会話でちょろっとこの知識を伝えておくことで、夏バテ予防を実践してくれることもあるかもしれません。

生活に役立つ知識も知っておきましょう。