サッカーなどのスポーツにおいて、鼠径部周辺には多様な原因で発生する痛みが存在し、そのため本当の原因を特定しにくいことがあります。

これを鼠径部痛症候群（Groin pain syndrome、図）と呼びます。

鑑別すべき障害には、恥骨結合炎、大腿内転筋付着部炎、大腿直筋炎、腹直筋付着部炎、腸腰筋炎、そして鼠径ヘルニア（スポーツヘルニア）などがあります。

グロインペイン症候群の症状

特有の症状として、圧痛や運動痛があり、時には鼠径部や大腿内側（内転筋付着部）、下腹部にまで放散する疼痛が見られます。

慢性化すると鼠径部が常に痛むようになります。

特に、下肢を伸展して挙上や外転する動作で誘発されやすく、股関節の可動域制限や筋力低下も見られます。

グロインペイン症候群の発生部位

①鼠径部

②内転筋近位部

③下腹部

④恥骨周囲

⑤大腿直筋近位部

⑥睾丸後方

鼠径周辺部痛症候群（グロインペイン症候群）のリハビリ

リハビリテーションは、(1)適切な休養、(2)柔軟性の改善、(3)体幹トレーニング、(4)バランストレーニングの順に進行します。

(1) 適切な休養

軽症の場合はリハビリテーションを行いながら練習に参加できます。

しかし、患部周囲に炎症が見られる場合、日常生活で痛みを感じる場合、発症からの経過が長い場合には運動制限が必要です。

(2) 柔軟性の改善

疼痛部位周囲に付着する内ももの筋や太もも前面の筋を中心に柔軟性を改善します。

また、脊柱や骨盤、股関節の可動性が低下すると鼠径部に過度な負担がかかるため、踏み込み動作やキック動作時の各関節の連動性を考慮し、患部以外のストレッチも行います。

(3) 体幹トレーニング

グローインペイン症候群を発症した選手には、体幹深部筋の機能不全が見られることが多いです。

体幹深部筋の機能不全は動作の安定性の低下や上肢－下肢運動の連動性の低下を引き起こし、ケガやパフォーマンス低下の原因となります。

関節の可動性を改善した後、片脚動作の安定性向上や局所的な過負荷の改善を目的に体幹深部筋のトレーニングを行います。

体幹深部筋の単独トレーニングに加え、脊柱や肩甲帯の支持性に関与する筋や殿部の筋との協調トレーニングも積極的に行います。

(4) バランストレーニング

キック動作や着地動作、切り返し動作など様々なスポーツ動作を想定し、片脚で体を支持する練習を行います。キック動作で疼痛がある選手には、上肢－体幹－下肢を連動させたキック動作の練習を行い、再発予防に努めます。

みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。

大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちら

リハビリの一助となりますように

大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

そんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、

患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。

手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じていることが考えられますが、

一つ疑問におもうことがあります。

「歩き始めが痛いけど、歩きだしたら痛くないんだよね」

ん？歩き始めだけ？患側の立脚期のときは毎回痛いんじゃないの？

と。

同じことを訴える患者さんは多く、自分自身もこの訴えを改善できなかったこともあり、

今回はこの歩行開始時痛について調べたので解説していきます。

歩き始めの痛みは意識的な歩行と無意識的な歩行が関与

歩き始めるときは「よし、足をだそう。」のように意識的に行い、歩きだしてしまうと自然と足が前にでます。

私たちは歩いているときに一回一回「よし、足をだそう。」とは考えず、無意識に歩いています。

足のことは気にせず携帯をいじりながら歩くこともできます。

このように無意識的に歩行を継続できるのは、「CPG（Central Pattern Generatar）」という歩行、咀嚼などのリズム運動を制御している神経回路網が関与しています。

このCPGが機能するのは、一定のリズムに乗った時であり、歩行開始時や立ち止まるとき、

障害物を避けるときには大脳皮質の関与が大きく、意識的なものになります。

ということは、歩き始めの疼痛はこの意識をしていることが問題になってくるのではないでしょうか。

また、患側を振り出すときではなく、患側の立脚期に痛みを訴えることがほとんどなので、

意識的に患側に荷重をかけることが痛みを出す原因になっているのではないでしょうか。

なぜ歩き始めに痛いのか

手術で侵襲された筋や皮膚などに滑走障害、伸張性低下などの器質的な問題で痛みが

生じていることも考える必要はありますが、これ以外の「意識が向かれている」ことに注目してみます。

大腿骨転子部・頚部骨折の方で患側の股関節を屈曲していくと

「それ以上曲げたらコキッとしそう、痛くなりそう」と言われることがあり、防御性収縮が入り、抵抗感が増してしまうことがあります。

しかし、話をしながら股関節を屈曲していくと、特に抵抗感なく屈曲できることが多いのです。

これは痛みに注意が向いており、痛かった時の記憶で「前は以上曲げたら足の付け根にピキッとした痛みが走ったから、今もそうなるだろう」というイメージが想起されて、

それ以上屈曲されないように防御性収縮されたのではないでしょうか。

なのでその痛かったイメージが想起されないように何か関係のない話で注意を反らすことで防御性収縮がでないのだと考えられます。

今回の歩き始めの患側荷重時痛に関しても、

というメカニズムで歩き始めの痛みにつながっているのではないかと考えられます。

歩き始めの痛み、歩行開始時痛への治療介入、リハビリ

リハビリとしてはこの「荷重したら痛い」というイメージと疼痛にのみ注意が向いてしまっていることに関して介入して、

イメージの変化と下肢に荷重する際の注意の向け方を指導していく必要があります。

具体的には

一側の下肢の荷重を増やしていくということは

することを１つずつ確認していきます。

骨盤のシフトと体幹の抗重力伸展運動は患者さんに伝える際には骨のアライメントの変化に注意を向けてもらいます。

①骨盤に手をあてて荷重側に移動するか確認

②骨盤が移動したときの両肩が水平か？荷重側の肩からの垂直線が大転子？とラインは一緒か？

大転子の位置は足部の外果よりも外か内か？

③このときの足底には荷重が増えた？爪先側と踵側、それとも真ん中らへんに体重かかってる？

歩行につなげる際には

患側を振り出して踵接地し、IC～Tstまでの足底の圧力の変化の仕方や、先ほどと一緒で、骨のアライメント変化を確認していきます。

このように患者さんの注意が疼痛に向けないように訓練を進めていくと、

歩行開始時の注意が痛みではなくアライメントや足底への荷重に向き、痛みが少なく歩行を始められると思います。

この梨状筋は仙骨から大腿骨に付着しているのですが、骨盤が前傾すると本来の股関節外旋機能のほかに、骨盤の安定に働くことあるそうです。

量は少ないですがまとめてみました。

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梨状筋とは

深層外旋6筋の一つで、外旋筋の中でも強力な筋です。

梨状筋は，股関節の最も上部に付着している股関節外旋筋です

梨状筋は大殿筋を弛緩させることで，

一部の筋線維（大坐骨切痕から水平に走行する線維）を触診できる可能性があります。

以下に梨状筋の起始，停止，神経支配および作用をまとめます。

梨状筋の主な作用は股関節の外旋です。

梨状筋は股関節屈曲0°～60°で股関節外旋，股関節屈曲60°以上から股関節内旋と股関節位置によって作用が変化するという報告もあります。

骨盤前傾位で梨状筋の作用が変わる？

梨状筋は股関節の外転筋力としても働きますが、大腿骨頚部長軸に対して平行に近い角度で走行しているため、

その力学的効率は低いです。

一方で、腰椎の過前弯、骨盤の過前傾が生じると、梨状筋の走行は通常の位置より上方化します。

出典：https://clinic.adachikeiyu.com/

この上方化が生じると、中殿筋の走行と類似することになり、立脚期における骨盤の安定化機能を負担することになるのです。

臼蓋形成不全などで大腿骨頭の被覆量が少ないと、骨による安定を増やすため、骨盤を前傾し骨頭の被覆量を増やします。

これにより骨盤の安定を中殿筋の走行に類似した梨状筋に求めるようになります。

梨状筋はもともとそのような機能を有しているわけではないので過負荷に陥りやすくなるのです。

過負荷は梨状筋の肥大・収縮・短縮を引き起こし、坐骨神経を圧迫・絞扼し梨状筋症候群につながるのです。

このような骨盤のアライメント、またその骨盤のアライメント不良を引き起こしている原因を突き詰め、

単純な梨状筋のストレッチで終わるのではなく、身体全体のアライメントを考慮した姿勢の改善が重要になります。

骨折部から離れているし、膝を怪我したり、膝を手術したわけではないのにです。

THAの症例でもみられます。

THAは股関節を手術したのになぜ膝の屈曲制限につながるのでしょう。

大腿骨骨幹部骨折術後早期にリハビリ介入したのになぜ屈曲制限になるか

術後早期に介入しているため関節原性の拘縮が起こることはないと思います。

そのため、関節包や関節の副運動は治療ターゲットにはなりません。

関節モビライゼーションは適応にならないでしょう。

大腿骨転子部骨折の術後も膝の屈曲制限が出現します。

リハビリの一助となりますように

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大腿骨骨幹部骨折の手術侵襲はどうだろうか？？

股関節周囲の手術侵襲や術後の瘢痕形成、治癒過程での軟部組織の癒着が、

膝関節の運動に関与する筋や靭帯に起きていると考えると合点がつきます。

大腿骨骨幹部骨折の手術では大腿外側の腸脛靭帯を大腿近位部と大腿遠位部の2箇所を侵襲して髄内釘を挿入する手術をすることが多いです。

これはカルテで確認しましょう。

なぜ大腿骨骨幹部骨折の手術で膝関節の可動制限につながる

さきほど腸脛靭帯が侵襲されると述べました。

しかし大腿外側にある組織は腸脛靭帯だけではありません。

・皮膚

・皮下組織

・筋膜

・腸脛靭帯

・外側広筋

などがあります。

ポイントはこの腸脛靭帯の奥に潜む外側広筋です。

外側広筋は膝の伸展筋で、単関節筋です。

腸脛靭帯は大腿筋膜張筋としてとらえて考えると、

大腿筋膜張筋は股関節の屈曲・外転、膝の伸展（膝屈曲30°以上は屈曲筋）に働きます。

この外側広筋と大腿筋膜張筋が手術侵襲からの回復過程で癒着して回復していきます。

癒着すると本来は隣り合う筋同士は滑走してお互いの収縮や伸張の邪魔をしないようになっています。

しかし、癒着することで作用が異なるこの大腿筋膜張筋と外側広筋は邪魔しあうようになります。

また、筋同士の癒着だけではなく、皮膚と皮下組織と筋膜との癒着も考えなくてはなりません。

皮膚の下でも筋が滑走しないといけないので、これができないと膝の動きの制限となります。

大腿骨骨幹部骨折術後における評価

自動運動検査

Extension lag（膝の完全伸展不可）が認められることが多いです。

他動運動検査

もちろん関節可動域制限はROMで評価します。

またこのときに最終域での抵抗感を感じておきます。

痛みもどこに訴えるかも大事です。

大腿骨骨幹部骨折の術後の症例では、膝屈曲時の痛みを術創部と外側広筋部に訴えることが非常に多い印象があります。

大腿四頭筋と腸脛靭帯の触診

大腿の遠位部を大腿四頭筋から腸脛靭帯に向けて擦るように母指を移動させていくと、

健常であれば大腿四頭筋と腸脛靭帯の境目がややくぼむ感じでわかります。

また腸脛靭帯のエッジを触知できます。

しかし術後の症例ではこの境目が触知しづらく、エッジもわからなくなっていることが多いです。そして硬いです。

腸脛靭帯を把持して前後に滑走することも困難です。

リハビリ介入＝腸脛靭帯のモビライゼーション

これだけではないですが、効果的なものとして挙げられます。

腸脛靭帯を把持して外側広筋の上を前後に滑走させるようにモビライゼーションしていきます。

また、腸脛靭帯の溝を指で圧迫しながらそれを停止側から起始側に滑らせていきます。

大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。

発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。

転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。

頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。

大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？

大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包内骨折」です。

関節包外骨折では、骨表面が骨膜に覆われているため、血流が豊富であり骨癒合はされやすいです。

しかし、骨膜には神経も豊富に存在しているため、疼痛が強いという特徴があります。

関節包内骨折では、骨膜に覆われていないため痛みは少ないですが、栄養血管が乏しく骨癒合の遅延や骨頭の壊死をきたしやすくなります。

そのため、大腿骨転子部骨折では骨接合術が、大腿骨頚部骨折では人工骨頭置換術が選択されます。

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大腿骨転子部骨折の手術

大腿骨転子部骨折に対して行われる手術療法は、骨接合術が一般的です。

骨接合術の種類として

・CHS（Compression Hip Screw）

・Gamma Nail

・PHN（Proximal Hip Screw）

・エンダー釘

などがありますが、CHSとGamma Nailが用いられることが多いでしょう。 

CHS（Compression Hip Screw）

引用元： 医療法人賀新会http://newelder.jp

【メリット】

・手術侵襲が少ない

・安定型に対し適応が良い ・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

※テレスコーピング・・・荷重によりlag screwがスライディングし、骨折間に圧迫が加わること

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・骨粗鬆症が著しい場合はプレートの脱転、ブレート端の骨折が起こりうる

Gamma Nail

引用元：福岡整形外科病院　http://www.fukuokaseikei.com

【メリット】

・安定型、不安定型に対し適応が良い

・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

・髄内に荷重軸があり強固な固定力が得られる

・閉鎖的手技により骨癒合や感染の防止に有利

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・遠位横止めスクリューによる大腿骨骨幹部骨折のリスクがある

大腿骨転子部骨折の骨接合術による切開、侵襲

外側広筋とTFLの滑走が膝のスムーズな動きに必要です。

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「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

大腿骨転子部骨折術後のリハビリ

切開される各組織は結合組織で連結していますが、組織間での滑走性が重要です。

例えば、股関節の内外転では大腿筋膜張筋が伸張・弛緩されますが、

大腿筋膜張筋と隣り合っている外側広筋は単関節筋であり、股関節の運動には関与しないと思います。

そのため大腿筋膜張筋と外側広筋の間での滑走が重要ということです。

具体的には、大腿四頭筋を片手で把持して固定します。

もう片方の手で大腿筋膜張筋を把持して隣合っている外側広筋の上を大腿筋膜張筋が前方・後方に滑らすようにリリースをかけます。

 大腿外側の筋が治療のターゲットになるということはアナトミートレインでいうラテラルラインの筋膜のつながりをみる必要があるかもしれません。

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ラテラルラインの概要とリハビリ応用／アナトミートレイン【筋膜】

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ラテラルラインとは 引用：ムービングボディ―動きとつながりの解剖学　 クリス・ジャーメイ著ラテラルライン(LL)はアナトミートレインの筋膜ラインの一つです。Lateral Lineと英語では表記します。頭部の後外側の筋から頸部前外側を通って、体幹外側、大腿外側、下腿外側の筋までの筋膜の連結です。左右両側に存在し、体幹の側方や回旋の動きを制動することが大きな役割です。 ラテラルラインの走行筋のつながり頭板状筋／胸鎖乳突筋↓外・内肋間筋↓外腹斜筋↓大殿筋↓大腿筋膜張筋↓腸脛靭帯／外転筋↓前腓骨頭靭帯↓腓骨筋↓外側下腿区画骨...

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歩き始めの痛み歩行開始時痛のなぜ　原因とリハビリの考え方をまとめました

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私は回復期の病院で働いていますが、一日に一回は必ずと言っていいほど大腿骨転子部骨折か頚部骨折の患者さんのリハビリをさせていただいています。みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちらそんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じているこ...

まとめ

今回は、大腿骨転子部骨折の概要、手術の種類や侵襲、リハビリについて解説しました。

大腿骨転子部骨折は高齢化からこれからもっと増えていくことが予想されます。

多くの術後の方は腸脛靭帯や大腿筋膜張筋の過緊張、疼痛を訴えます。

もちろん大腿外側を切開しているわけなのですが、切開で何を切っているのか知らなければ、

なんとなくのアプローチになってしまいます。

どこを切って、どの筋膜、筋、皮膚、筋膜のつながり等々を考えて評価・治療を行っていきたいものです。

しゃがんだ時や車の乗り降りで脚を上げたとき、ひどくなると歩いてるときでさえ股関節の前方が痛いという人もいます。

この股関節には今、何が起きているのでしょうか？

股関節の詰まり感がでるFAIとは

股関節前方部痛の原因の一つにFAI（Femoroacetabular impingement）があります。

簡単に言うと「大腿骨と臼蓋の衝突」のことです。

出典：https://tenseikai.jp/

股関節の骨形態異常から股関節を深く曲げたりすると大腿骨と骨盤がぶつかり、関節周辺構造(関節唇、関節軟骨等)に損傷し痛みが生じます。

その状態のまま、股関節の運動を反復して損傷組織周囲にさらにストレスがかかると、大腿直筋の起始部深部が線維化してしまいます。

股関節深屈曲でのインピンジメントでの痛み以外でも、立位や歩行でも大腿直筋起始部に痛みが生じることにもつながります。

好発年齢は２０歳代～６０歳代まで様々ですが、平均年齢は４０歳程度です。

FAIの症状と臨床的傾向

関節唇の損傷(断裂)により、股関節の引っかかり感、動作時の鼠径部痛や大腿部痛、階段昇降時の疼痛の増強などが症状として現れます。

股関節のロッキングやクレピタス(捻髪音)は、関節唇断裂の典型的な自覚症状ですが、FAI症候群の診断の要とはなりません。

FAIの診断と検査

画像診断

・X線

骨頭から頚部間のくびれの消失や骨棘の有無など

・MRI

関節軟骨や関節唇の変性

運動テスト

股関節の可動域検査では制限と痛みがみられます。

やり方として

患者さんに仰臥位になってもらいます。

股関節を90°にストレートに屈曲させて、そこから内転・内旋させます。

このときに痛みが誘発されると陽性と判断します。

FAIを引き起こす骨形態タイプ

股関節の構造のパターンとして、カム型（Cam type）とピンサー型（Pincer type）、

それに両者が合わさった混合型（Combined type）が存在します。

これらの骨形態異常により股関節の屈曲時に寛骨臼側の関節唇と大腿骨頚部がインピンジメントされやすくなります。

引用元：kevinneeld.com

cam型

寛骨臼に形態異常はなく、大腿骨頭から頸部の移行部の前上部に骨形態異常があるものです。

通常はこの部位が凹んでおり大腿骨頭が潤滑に動くことが出来るが、

カム型の股関節インピンジメントではこの部位が平坦ないしは凸になっており、

股関節の屈曲時などに寛骨臼側の関節軟骨・関節唇に衝突し損傷や摩耗を引き起こします。

カム型の構造の明確な原因は今のところ明らかではありません。

20〜30歳代の男性に好発します。

pincer型

大腿骨側の骨形態異常はなく、寛骨臼側に臼蓋後捻や深臼蓋などの骨形態異常があるものです。

臼蓋縁の被覆している部分が過剰であり、これにより股関節屈曲時などに大腿骨頚部と衝突し関節唇損傷をきたすものです。

カム型と同様、明確な原因は明らかではありません。30〜40歳代の女性に好発します。

混合型

Cam型とpincer型が合わさったもので、寛骨臼側にも大腿骨側にも骨形態異常があります。

股関節の詰まり感FAIの原因

FAIが起こる原因としては、股関節屈曲運動時の異常な大腿骨頭の前方偏倚が大きな原因として挙げられます。

本来は股関節屈曲運動時には大腿骨頭はやや後方に滑りながら転がりますが、

後方支持組織の硬さにより大腿骨頭が後方から前方に押されることでうまく後方へすべらず、大腿骨頭の前方偏倚を引き起こします。

梨状筋や股関節の後方関節包が後方支持組織にあたるのでこれらの硬さが原因となります。

また、腰椎前弯増強・骨盤前傾の不良姿勢もFAIの原因となります。

骨盤が前傾位となっていることで股関節は相対的に内旋位となり、股関節の屈曲運動に内旋が伴うことになります。

関連記事はこちら👇骨盤前傾アライメントでは梨状筋が過活動状態になる？

リハビリの一助となりますように

骨盤前傾位が梨状筋症候群の原因になる？

https://heyreha.com/rijoukin-kotsuban

梨状筋は股関節の外旋筋として知られています。この梨状筋は仙骨から大腿骨に付着しているのですが、骨盤が前傾すると本来の股関節外旋機能のほかに、骨盤の安定に働くことあるそうです。 量は少ないですがまとめてみました。関連記事はこちら👇骨盤後傾の原因はなんでしょうか？ハムストリングスだけ？梨状筋とは深層外旋6筋の一つで、外旋筋の中でも強力な筋です。梨状筋は，股関節の最も上部に付着している股関節外旋筋です 梨状筋は大殿筋を弛緩させることで，一部の筋線維（大坐骨切痕から水平に走行する線維）...

FAIの治療、リハビリ

FAIに対する治療として、原因で述べた

後方支持組織・腰椎・骨盤に対してアプローチを行っていきます。

ここでは後方関節包のストレッチと梨状筋のストレッチをまとめました。

後方関節包のストレッチ

患者さんは背臥位となり、股関節90°屈曲位・軽度外転外旋でのゆるみの肢位でポジショニングします。

両手で大腿骨のできるだけ近位部を把持して大腿骨頭が寛骨臼から引き離すように牽引をかけてモビライゼーションを行います。

梨状筋の自主ストレッチ

まず両膝立ての背臥位になります。そこからストレッチしたい側の股関節外旋・外転・屈曲をして足部を反対側の膝にかけます。

反対側の大腿を両手で抱きかかえるようにして屈曲させていき、ストレッチ側股関節の外旋・屈曲をさらに強めていきます。

回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。

今回はこの変形性股関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。

変形性股関節症(股関節OA)のリハビリのために病態を知ろう

股関節の関節軟骨が変形や摩擦により、関節面に骨硬化や骨棘などの骨増殖が生じ、

股関節に痛みがでる病気です可動域制限や股関節の運動時痛や荷重時痛が主な症状になります。

原因不明の1次性股関節症と原因のはっきりした2次性股関節症とに分類されます。

1次性変形性股関節症

原因となる外傷や股関節の形態の異常がない原因がはっきりしていないものです。

老化で発症すると考えられている。欧米では90％を占めると言われています。

2次性変形性股関節症の原因

「先天性股関節脱臼」や「先天性臼蓋形成不全」などの骨・関節の異常や外傷などが原因で発症するものです。

日本では80％以上を占めると言われています。

・発育性股関節形成不全（昔は先天性股関節脱臼とよばれていました）

・臼蓋形成不全

・大腿骨頚部骨折

・関節リウマチ

など

なぜ臼蓋形成不全の人に変形性股関節症(股関節OA)が発症するのか

臼蓋は寛骨臼にある、大腿骨頭の受け皿となるくぼみのことです。

臼蓋形成不全では、臼蓋の形成が不十分で受け皿の面積が少ない状態のことをいいます。

この状態では、大腿骨頭に覆いかぶさる面積が少なくなり、臼蓋と大腿骨頭の接している部分への荷重の負担が増えてしまうのです。

そのため、接している関節軟骨に過剰に荷重がかかって押しつぶされている状態で摩擦がかかり、

関節軟骨がどんどんすり減っていくわけなのです。

変形性股関節症(股関節OA)の症状

鼠径部、大腿前面の鈍痛から始まり、緩徐に進行していきます。安静時の痛みは少なく荷重時通と運動時痛がみられます。

進行していくと可動域が制限されます。屈曲の可動域は比較的に保たれることが多いです。

痛みから逃避する姿勢として関節がゆるむ、股関節屈曲・外転・外旋の肢位をとるため、この姿勢で長時間いることで拘縮につながります。

変形性股関節症(股関節OA)の診断

・問診

いつ、どのときに、どこが、どのくらい痛むかなどの痛みの確認や、先天性股関節脱臼や臼蓋形成不全であったかなど病歴を確認します。

・視診、触診

アライメントや圧痛、運動時痛、可動域の確認をします。

・X線、CT

関節裂隙の狭小化、臼蓋形成不全、臼蓋や骨頭の変形・破壊の程度、骨棘形成

変形性股関節症(股関節OA)の進行

変形性股関節症は次のような段階で進行します。

末期の状態になると手術をすることがほとんどですが、股関節に負担をかけない日常生活を送っていたり、

体重のコントロールや運動などの保存的にコントロールを行えていたかどうかでも、進行具合が異なってきます。

➀前期

画像所見では裂隙の狭小化や骨棘などはみられず、異常はない。

股関節の痛みがたまにみられるなど。

➁初期

画像所見として関節裂隙の狭小化がみられる。骨棘はまだみられないが、骨硬化の部位が白っぽく強調されて見える。

③進行期

画像所見として、関節裂隙の狭小化や骨嚢胞という穴や、骨棘がみられる。

痛みや関節可動域制限が強くなってくる。

④末期

画像所見として、裂隙がほとんどなくなり、関節面の変形・破壊が強くなる。日常生活にかなり支障がでる。

変形性股関節症(股関節OA)の治療

保存療法

・体重のコントロール

股関節にかかる負荷は体重の３～10倍とされています。

そのため、体重が重い人はそれだけ股関節に負担がかかっています。

生活習慣から見直して食事制限や運動などで体重をコントロールすることが必要です。

・リハビリ

痛いからと言って運動せず、股関節を動かさないようにしていると筋力低下や可動域制限につながります。

股関節周囲筋の筋力トレーニング、可動域訓練、歩行などの運動を取り入れましょう。体重コントロールにもつながります。

・日常生活の工夫

道具を使ったり、動き方を工夫して痛みが少なく日常生活が送れるようにします。

具体的には、歩くときは杖を使う、お風呂の椅子を介護用品のシャワーチェアに変更する（低い椅子は股関節に負担がかかるため）、

布団から起き上がる際は近くの棚などの掴まれるものを伝って起きるなど。

・薬物療法

鎮痛薬で痛みの軽減を図ります。

観血的治療

・骨切り術

大腿骨頭と臼蓋の適合状態、骨破壊の状態から転子下内反骨切り術あるいは転子下外反骨切り術を行う。

・臼蓋形成術、キアリ骨盤骨切り術

初期の股関節症に適応される。

臼蓋の骨頭への被りを増やすもので、術直後は免荷が必要

・人工股関節置換術

変形性股関節症(股関節OA)のリハビリ

変形性股関節症は緩徐に進行する疾患です。

理学療法により関節組織の変性を防ぐことは困難ですが、疼痛の緩和、筋力や可動域の維持・向上、

また杖などの補助具を使用することで関節面のメカニカルストレスの軽減につなげるように介入していきます。

変形性股関節症に対するリハビリの目的として

・疼痛の緩和

・関節の安定性獲得

・関節可動域の拡大

・体重のコントロール

・姿勢制御能力の向上

・日常生活動作の改善　などになります。

疼痛と筋力訓練

疼痛に関しては関節組織の変性による痛みのほかに、筋・筋膜性の疼痛であることも多く、

筋のストレッチやマッサージを用いることも効果的です。

また、温熱療法や電気刺激などの物理療法での疼痛の軽減を図ることもあります。

変形性股関節症では患側の股関節周囲筋群は萎縮傾向を示すことが多いです。

股関節周囲筋の筋力低下により、例えば、歩行時の立脚後期での股関節伸展を骨盤の前傾と腰椎伸展で代償し、腰痛につながることも考えられます。

股関節だけではなく、股関節周囲筋の弱化が他の代償を生み出してしまうことも考えると、筋力訓練も必要になってきます。

今回は、坐骨神経痛の病態、原因などについてまとめてみました。

足の痺れを引き起こす坐骨神経痛とは

坐骨神経痛とは、病名ではなく、坐骨神経由来の痺れや痛みなどの神経痛の総称になります。

坐骨神経痛は、何らかの原因で、坐骨神経が圧迫されることで、坐骨神経の走行と支配領域に痺れや痛みが現れます。

臀部から大腿後面、下腿後面、足背にかけて痺れや痛みがあります。

坐骨神経とは

坐骨神経は腰椎の４・５番目の神経と１～３番目の仙骨の前面から出る神経の束が合わさり、梨状筋の下を通り、

大腿後面中央を下行、膝の裏で総腓骨神経と脛骨神経に分かれ下肢～足に走行する、人体の中で最も大きい神経です。

引用元：ゆめとわblog yumetowa.blog.jp/

また坐骨神経は皮膚に近い位置を走っているのが特徴です。

皮膚に近いという事は、圧迫を受けた際の影響が出やすいという意味でもあります。

つまり坐骨神経は、

神経が腰椎の隙間から出て骨盤をくぐり抜け、お尻の筋肉から顔を出す間のどこかで、圧迫や絞扼などの障害を受けた為に発症すると言えます。

坐骨神経痛の原因

年齢が若い場合は、腰椎椎間板ヘルニアが多く、高齢になると、ほとんどが腰部脊柱管狭窄を原因として発症します。

腰部脊柱管狭窄、腰椎椎間板ヘルニアとも腰椎（背骨の腰の部分）に起こる異常によって坐骨神経が圧迫され、

下半身に痛みやしびれを引き起こします。

坐骨神経痛の種類

・根性坐骨神経痛・腰椎性坐骨神経痛

脊髄の近くの神経根が圧迫されて、痛みがおこるタイプの神経痛。椎間板ヘルニアが原因となっているケースが多いです。

リハビリの一助となりますように

椎間板ヘルニアを解説！症状、原因、治療、リハビリまとめ【理学療法】

https://heyreha.com/herunia-reha

椎間板ヘルニアの病態椎間板ヘルニアとは、椎間板にある髄核物質が後方の線維輪を部分的あるいは完全に穿破することで、椎間板組織が脊柱管内に脱出してしまい、それにより馬尾や神経根を圧迫し腰痛・下肢痛および下肢の神経症状などが出現しするものです。 髄核だけが飛び出たものではなく、線維輪や軟骨終板や椎体辺縁の一部も含まれることがあります。 椎間板ヘルニアの分類ヘルニアは脱出の程度によって4つに分類できます。Protrusion型（P型）線維輪最外層を破っていない髄核突出軽度の膨隆Subligamentous　extrusion型...

・梨状筋性坐骨神経痛

梨状筋による神経圧迫によって起こるもの。

梨状筋の関連記事はこちら

リハビリの一助となりますように

骨盤前傾位が梨状筋症候群の原因になる？

https://heyreha.com/rijoukin-kotsuban

梨状筋は股関節の外旋筋として知られています。この梨状筋は仙骨から大腿骨に付着しているのですが、骨盤が前傾すると本来の股関節外旋機能のほかに、骨盤の安定に働くことあるそうです。 量は少ないですがまとめてみました。関連記事はこちら👇骨盤後傾の原因はなんでしょうか？ハムストリングスだけ？梨状筋とは深層外旋6筋の一つで、外旋筋の中でも強力な筋です。梨状筋は，股関節の最も上部に付着している股関節外旋筋です 梨状筋は大殿筋を弛緩させることで，一部の筋線維（大坐骨切痕から水平に走行する線維）...

・症候性坐骨神経痛

神経の圧迫が原因ではないため、まだ原因が詳しく解明されておらず、治療が困難。

坐骨神経痛に関わる疾患

■椎間板ヘルニア

椎間板は椎骨と椎骨の間にあり、簡単にいうとクッション材のようなものです。

椎間板は弾力性があり体を捻ったり曲げたりすることができますが、

この椎間板がはみだしてしまうことがあり、はみだした椎間板が脊髄を圧迫してしまい坐骨神経痛の症状を引き起こします。

■脊柱管狭窄症

50歳以上の中高年齢者に多く見られます。 脊髄が通っている脊柱管が狭くなることで、

その中にある脊髄や、脊髄から枝分かれした神経が圧迫され、坐骨神経痛の症状が表れることがあります。

長時間歩いていると、腰の痛み、足の方へ痛みやしびれ、つっぱり感が出るようになり、

一度体を屈めたり、座って休んだりすると症状が軽減する「間欠性跛行」が特徴です。

■腰椎の分離・すべり症

腰椎の分離症は、腰椎のある部分が切れてしまうことでレントゲンで確認することができます。

分離しているからといって、必ずしも腰痛などの症状があるとは限りません。

しかし分離して切れた部分から骨が前方へズレるようにすべってしまい、神経が刺激されことによって坐骨神経痛や脊柱管狭窄症の症状をおこすことになります。

■梨状筋症候群

梨状筋は股関節外旋筋であり、仙骨から大腿骨についています。

坐骨神経は梨状筋の下を通っているため、梨状筋が過度に緊張して神経をしめつけ、坐骨神経痛の症状が現れます。

■腫瘍

坐骨神経の通り道や、腰椎、仙椎に腫瘍ができることで、

馬尾や神経根、坐骨神経が圧迫を受け、坐骨神経痛の症状が現れます。

また、脊髄、神経に腫瘍ができることもあります。

腫瘍が小さい場合は、特に症状はでないのですが、腫瘍のサイズが大きくなることにより神経が圧迫され、

初めて症状が現れるので、症状が出た時点である程度の大きさの腫瘍になっていることが多いようです。

■カルシウム不足によるもの

人間の体は副甲状腺ホルモンの働きを使って骨からカルシウムを取り出し、血液中のカルシウム濃度を維持しようとします。

この時、筋肉細胞中のカルシウムイオン濃度のバランスが崩れ筋肉の異常収縮・異常緊張がおこります。

慢性的な異常緊張は、骨格筋周辺の神経を圧迫し、坐骨神経痛の症状が現れます。

参考図書・教科書

運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学

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工藤慎太郎/工藤慎太郎 医学書院 2012年05月

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運動機能障害の「なぜ？」がわかる評価戦略

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工藤 慎太郎 医学書院 2017年05月10日

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人工股関節置換術(THA)とは 股関節を人工の臼蓋と骨頭に置き換えることで、痛みをとり変形を矯正する方法です。

人工股関節置換術は英語で 「Total Hip Arthroplasty」と表記されるため略して「THA」といわれます。

変形性股関節症や関節リウマチで股関節が変形し、股関節の痛みが強かったり、

可動域制限が強く日常生活に支障をきたす場合や、大腿骨頚部骨折で骨癒合が見込めない場合にTHAにて股関節を人工物に置き換えます。

引用元：高槻病院整形外科　http://www.gecities.jp

大腿骨転子部骨折と大腿骨頚部骨折の違いについての記事はこちら👇

リハビリの一助となりますように

大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

人工骨頭置換術(BHA)と全人工股関節置換術(THA)

人工関節置換術には2種類の方法があります。

全人工股関節置換術：Total Hip Arthroplasty：THA

全人工股関節置換術は、変形性股関節症や関節リウマチ、大腿骨頭壊死、骨折などにより変形した関節を、

金属やセラミック、ポリエチレンなどでできた人工の股関節に入れ替える手術のことです。

臼蓋と大腿骨頭を人工の物に置き換えるため、後述する人工骨頭置換術よりは脱臼リスクが増します。

人工骨頭置換術：Bipolar Hip Arthroplasty：BHA

人工骨頭置換術（BHA）は、大腿骨頭のみを人工の物に置換する手術になります。

大腿骨頚部内側骨折などで大腿骨頭が何らかの原因で壊死を起こした場合に、大腿骨頭を切除し、

金属あるいはセラミックでできた骨頭で置換するため、THAと違い臼蓋は置換しません。

THAと比較し、脱臼のリスクは低くなります。

人工股関節置換術(THA)の適応

人工股関節置換手術の適応となるのは、次のような症状の方々です。

人工関節の耐久年数は、およそ15〜20年と言われています。

耐久年数を過ぎた人工関節はとり換えることもできますが、再手術が必要となります。

そのため年齢を60～65歳以上に制限していることも多かったですが、再置換の技術の向上から適応年齢が下がってきています。

人工股関節置換術(THA)の合併症

• 脱臼
• 深部静脈血栓、肺塞栓症
• 細菌感染（化膿）：人工関節は大きな異物であるため、細菌感染が起こりやすい環境です。
• 人工股関節のゆるみ、破損、摩耗
• 周辺の血管・骨・神経への損傷

などです。

手術のアプローチ方法

THAとBHAでの手術でのアプローチ方法は2つあります。

それは前方アプローチと後方アプローチです。

アプローチの違いで脱臼肢位も違ってくるので患者さんがどのアプローチ方法で手術したのかはとても重要になります。

前方アプローチ

大腿筋膜張筋と中殿筋の間を切開します。そのため筋の侵襲は少なく、脱臼リスクも後方アプローチよりは少なくなります。

しかし、切開が少なくなり術野が狭く、手術の難易度が高いため、80～90％は後方アプローチが選択されます。

骨頭が前方を向く伸展と外旋の複合運動が禁忌肢位になります。

後方アプローチ

後方アプローチでは大殿筋を切開し、その次に外旋筋群の転子部の付着部近くを切開します。

そうすると関節包にたどりつくので、それを切って関節に到達します。

後方アプローチでは外旋筋群を切離しますので、後方の支持性が低下します。

骨頭が後方に向く肢位、屈曲＋内転＋内旋で脱臼しやすくなります。

人工股関節置換術(THA)のリハビリ

THA術翌日～2日

術後翌日から介入しますが、まずはベッドサイドで訓練をします。

・足関節底背屈運動で下肢のポンプ作用を促す

・大腿四頭筋のマッスルセッティングなどの等尺性収縮

など術直後のため痛みが少ない範囲でのROMex、筋力増強訓練を行います。

術後3日～1週間以後

筋力増強訓練：

自動介助から行い徒手による抵抗運動を中心に行います。

脱臼肢位を避けるために初期の訓練は徒手で行うほうが安全でしょう。

ROMex：

変形性股関節症ののちTHAを施行した場合は、術前から股関節伸展制限を呈していることが考えられます。

立位姿勢で骨盤前傾位の方がいますが、股関節屈曲位では殿筋群が働きづらく、跛行につながることもあります。

そのため股関節屈曲筋の伸張が重要になります。

前方アプローチの場合は前方脱臼の恐れがあるので注意します。

起立歩行訓練：

荷重は部分荷重（1／3荷重）から始め、痛みのない範囲で漸増し、4週目には完全荷重へと移行していきます。

荷重制限はDrと確認しながら行っていきます。