ポジショニング &#8211; リハビリの一助となりますように

側臥位の治療ポジショニングを解説！リハビリでの治療肢位選択

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側臥位（side lying）の特性側臥位は、臥位姿勢の中では最も支持基底面が狭く、不安定な姿勢であるといえます。上側の上下肢は屈曲と内転・内旋を呈しやすい姿勢であり、また不安定感から屈曲・回旋の代償的な固定が生じやすく左右非対称的な姿勢を呈しやすいです。このようにデメリットな点が多いようですが、適切にポジショニングを行えると、立位姿勢や歩行に必要な運動連鎖を構築する治療を行いやすいという大きなメリットを含んでいます。背臥位や腹臥位では肋骨や脊柱、骨盤の回旋などの動きは非常に動きを出しにくいですが、側...

背臥位姿勢のメリットとデメリット

背臥位のメリット

・支持基底面が低く広いため、筋緊張が緩みやすく、他動の操作や四肢へのアプローチがしやすい

・患者さんの安心感が得られ、リラックスできる

・ベッド面と接触している部位は身体の重さと、動かした際に触覚刺激が入力されるため身体の傾きなどがわかりやすい

背臥位のデメリット

・筋活動が少なく、リラックスできるのでそれが覚醒の低下を招く

・腹部の緊張が低い症例などでは背部の基底面が狭くなり、四肢や頭部の押し付けてバランスをとろうとすることがある

・四肢が見えないので、感覚障害がある場合は身体の位置関係を知覚しづらい

・股関節伸展制限などがある場合はリラックスできない

これを踏まえて背臥位での治療の考え方とまとめてみます。

背臥位における支持基底面の作り方

脳卒中片麻痺の患者さんでは腹部筋の低緊張を呈している方は非常に多く、

脊柱起立筋や股関節屈曲筋の過緊張がみられ、背面の支持基底面が狭小化していることがあります。

拘縮予防の記事にポジショニングの基本的なことを書いています

https://heyreha.com/kousyuku-positioning

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

　理学療法の対象となる患者には関節拘縮を呈している方は多くいると思います。治療として「リラクセーション」、「関節可動域訓練」をするとは思いますが、それだけに時間を割くわけにはいきません。リハビリ時間以外の時間のほうが多いので「ポジショニング」による拘縮の治療、予防が重要になってくるのではないでしょうか。ポジショニングの対象となる拘縮　拘縮は先天的な一次性拘縮と後天的な二次性拘縮に分類されます。後者については病変部位やその原因によって分類でき ➀皮膚性➁結合組織性➂筋性➃神経性➄関節性に分...

支持基底面の狭小化は

・腰椎前弯の増強

・骨盤前傾

・上下肢の床面への押しつけ

・頭部を伸展させて後頭部で床面を押しつける

などを助長させます。

股関節屈曲位にて骨盤の前傾を修正

セラピストが患者さんの下肢を屈曲挙上位で抱えるようにして、股関節を屈曲させ、骨盤を後傾にひっぱりだします。

股関節を屈曲させることで屈曲筋（骨盤前傾筋とも表現できるか）を抑制することで、骨盤の後傾方向への運動をひきだせます。

それで腰背部のBOSが広がってから下肢をおろします。

股関節屈曲し下肢挙上位でポジショニングする

先ほどのは、骨盤の前傾位を修正し下肢をおろしましたが、これはそのまま挙上位でポジショニングします。

下肢を屈曲挙上位にてポジショニングすることで、下肢の重さを取り除き、また骨盤前傾位を修正します。

この姿勢で上肢の押しつけなどが少ない状態をつくって、上肢の治療にとりかかるなどをします。

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

股関節や骨盤に直接動きをいれていきBOSを広げる

背臥位での姿勢は股関節は外旋し骨盤前傾、腰椎前弯増強しているわけですが、

大腿筋膜張筋や大殿筋が過緊張であり、筋の連結の関係もあるのか脊柱起立筋も過緊張しているわけです。

なので、脊柱起立筋の緊張を緩和すれば臀筋の緊張が緩和する可能性もあるし、その逆もまたあります。

修正する際にただ骨盤を後傾方向に動かそうとしても腰背部の緊張はおちてくれません。

そこで、

骨盤からの修正は

1．骨盤を把持して一度骨盤挙上・前傾方向に誘導

2．脊柱起立筋が緩むのを待ち、緩んだら骨盤を下制と後傾を誘導

股関節からの修正は

1．大腿骨転子部を把持して、一度股関節外旋方向に誘導

2．臀部が緩んだら、股関節内旋方向に誘導

またこの二つを同時に行ってもいいと思います。

拘縮は予防が大事！予防と治療、注意点をまとめました

http.kou.jp — Sun, 14 Mar 2021 23:51:00 +0000

骨折や脳血管障害後遺症により、関節拘縮に至ってしまうことがあります。

一度拘縮になってしまった関節を元の関節の状態に戻すのに時間もかかるため、拘縮の予防が大切になります。

今回は、拘縮の予防と治療の考え方についてまとめてみました。

拘縮のリハビリをするために　まずは分類、メカニズム、責任病巣を知ろう

https://heyreha.com/kousyuku-mechanism

リハビリで働いていると関節拘縮の予防・治療は日常茶飯事ではないでしょうか。しかし、拘縮のメカニズムや責任病巣を理解していなければ思うように治療が進んでいかないことあるかもしれません。今回は、拘縮の病態、分類、メカニズム、責任病巣などについてまとめてみました。関連記事はこちら拘縮はまずは予防！！拘縮とは出典：https://fukushi-job.jp/拘縮とは「皮膚や皮下組織、骨格筋、腱、靭帯、関節包などの関節周囲に存在する軟部組織が器質的に変化したことが由来した関節可動域制限」と定義されています。元来は関節によ...

拘縮の予防

何事も予防に勝るものはないと思います。

拘縮の予防としては促進させる要因をできるだけ少なくさせることが重要です。

一般的には以下のことになるのではないでしょうか。

拘縮の予防のために浮腫の予防をする

浮腫とは、血管外の細胞外液が間質（組織の隙間）に貯留した状態のことをいいます。

外傷後などで炎症が起こると、サイトカインなどにより血管の透過性亢進により、血漿中の蛋白質が組織間へ移り、

間質液コロイド浸透圧が上昇し、血管から浸出液を引き込み浮腫が生じます。

浮腫などによる浸出液は、線維素が多量に含まれることから周辺組織に線維化を促進し拘縮を発生しやすくなる。

浮腫を抑制する方法

➀患肢の挙上位保持

➁ 固定関節より遠位関節部での自動運動

③固定関節周囲筋の等尺性収縮訓練

④ 弾性包帯、弾性ストッキングの使用

⑤間欠的空気圧マッサージ器

拘縮の予防のためにポジショニングの選択

外傷後や寝たきりの患者さんでは、よく屈曲位の肢位でベッド上臥位になっていることはよくあるのではないでしょうか。

二関節筋はよく短縮しやすいとされ、肘関節屈筋、下腿三頭筋、股関節屈筋、膝関節屈筋などが短縮しやすく、

伸展拘縮を引き起こすケースが多いでしょう。

そのため、それらの筋に適当な tension がかかるポジショニングを設定することが必要になります。

拘縮予防でのポジショニングの記事はこちら👇

https://heyreha.com/kousyuku-positioning

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

疼痛のコントロール

疼痛があると、防御性収縮や筋スパズム（筋スパズムが原因での疼痛であることも）の原因となり、

筋の短縮や血流阻害されて拘縮につながります。

局所の炎症による場合は消炎鎮痛剤などが使用される。

可動域訓練を行っても、疼痛による防御性収縮でさらに筋の緊張を挙げてしまう可能性もあります。

そのため、痛みの原因を究明し、除痛を目的にアプローチしていく必要があります。

疼痛を無視して訓練を進めると、疼痛を増悪させ、防御性収縮や筋スパズムを助長してしまい筋の短縮につながるかもしれません。

拘縮の治療

適切な評価により制限因子の特定がなされたならば、その制限因子に応じた理学療法を選択する。

物理療法

物理療法、とくに温熱療法では患者さんにリラクセーションを与え、

過緊張の軽減、疼痛閾値の上昇などの効果が期待できます。

関節可動域訓練やストレッチングの前に物理療法を利用し、

その後の運動療法を痛みが少なく行えることも目的に利用してみてもいいかもしれません。

ストレッチングによる拘縮の抑制と回復

・ストレッチングによる抑制

ストレッチングは関節不動による拘縮の進行を抑制するとされています。

マウスによる動物実験で、2週間足関節を底屈位固定したモデルにおいてストレッチングを10分、20分、30分のそれぞれで実施すると、

不動群に比べると実施後の背屈角度に上昇がみられたと報告されています。

また、10分＜20分＜30分で、30分で一番背屈角度が上昇したとされ、30分持続したストレッチングと、

30分間欠的にストレッチングした群では効果の差がなかったとされ、

拘縮の抑制にはストレッチングの実施時間が重要な要素だとされています。

・ストレッチングによる回復

ストレッチングは関節不動による拘縮の回復を促進させるとされます。

ラットによる動物実験で、4週間足関節を底屈位固定したモデルにおいて、

一日に30分のストレッチングを行った群と自然回復群にわけると、

ストレッチングした群では回復が良好であったとされています。

関節が不動となり、筋内膜のコラーゲン線維の配列変化が阻害され骨格筋の伸張性低下につながりますが、

ストレッチングを行うと、コラーゲン線維の形態が正常のそれと類似していたことが報告されています。

つまり、ストレッチングにより筋内膜のコラーゲン線維の可動性の低下が予防できるのです。

拘縮治療での注意事項

挙げれるものを記載したので参考にしてみてください。

➀ 翌日に疲労・疼痛を残さない。

➁ 疼痛がある場合は、除痛を優先し、防御性収縮が起こらないように配慮しながら行う。

③ 強い伸張や大きな反復運動は、伸張反射や軟部組織損傷を招くことがあることを留意する。

④筋力低下している筋に持続的伸張をかけると、過度の弛緩を招く危険がある。

⑤深部感覚障害がある場合は、軟部組織損傷を招く危険がある。

⑥関節の副運動を考慮して行う。

⑦end-feel を意識して行う。

エンドフィールについての関連記事はこちら👇

リハビリが知りたいエンドフィール(end feel)の種類と関節可動域制限の原因の関係

https://heyreha.com/endfeel-rom

学生の臨床実習の際は必ずといっていいほど問題点抽出の人気者になる「関節可動域（ROM）制限」！！実習前にものすごい時間練習してから、実習に臨んだものです。ゴニオメーターはちゃんと基準軸と運動軸にあっているか、ちゃんとROM最終域まで動かしているか、代償はでていないか？？などなど気をつけることはたくさんあり、可動域一つとっても意外と難渋した記憶がある人は多いと思います。ですが、角度が正確に測れて満足していませんか？一番大事なのは角度ではなく、なんで制限されているかです。End feelを感じて、...

肩の夜間痛から解放されるために　原因、メカニズム、対処法を解説します

http.kou.jp — Sun, 20 Dec 2020 21:24:53 +0000

そもそも夜間痛とはどのようなものでしょうか？一般的に肩関節周囲炎に多く見られるもので、寝ていることで痛みが強くなるという症状のことを言います。

肩関節周囲炎以外にも、腱板断裂でもその症状が見られることもあることから、

肩関節に炎症症状が起こっている人には発症することが予測されます。

今回は、肩関節の夜間痛がなぜ引き起こされるのかまとめてみました。

片麻痺の肩の痛みについてはこちらの記事も読んでみてください

脳卒中片麻痺の肩の痛み！亜脱臼の原因と治療、リハビリまとめ【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-shoulderpain

片麻痺と肩関節亜脱臼脳卒中片麻痺患者の肩関節痛は、片麻痺に最も多い運動器合併症といえます。その中で、特徴的なものとして肩関節の亜脱臼による肩の痛みがあります。頻度としては片麻痺の患者のおよそ70％に合併するとされています。引用元：https://japaneseclass.jp肩甲上腕関節の構造として関節窩は浅く、筋肉と靭帯で支持されているため、球関節としてとても大きな可動域がある反面、とても不安定な関節です。片麻痺によって肩関節周囲筋が弛緩して機能不全に陥ると、上腕骨頭を関節窩に牽引することができ...

肩の夜間痛

出典：http://miyake72.boo.jp/

夜間にだけ、肩が痛くなるという特徴的な症状を呈する方が臨床ではおられますが、なぜ夜間にだけ肩が痛くなるのでしょうか？

そもそも、夜間痛は腱板断裂や肩関節周囲炎などの肩関節疾患において、特徴的な所見です。

夜間痛の原因は解明されていないですが、

①上腕骨内圧　

②肩峰下圧

が関係していると考えられています。

上腕骨内圧の上昇

夜間痛を呈する症例は骨内圧が上昇していることから、骨内圧が痛みの原因であると報告されています。

ではなぜ骨内圧が上昇するのでしょうか。

動脈は弾性が高いため外部からの圧迫で閉塞しませんが、静脈は弾性が低く、圧迫されると閉塞しやすい構造となっています。

そのため、肩関節周囲の組織（腱板や靭帯など）の浮腫や癒着などで血管が圧迫され、弾性の少ない静脈が閉塞し、

動脈による流入量と静脈による流出量のアンバランスにより骨内にうっ血が生じ、骨内圧が上昇し疼痛が発生していると考えられています。

では、その上腕骨の栄養血管はどこにあるのだろうか？

上腕骨頭は前・後上腕回旋動脈によって栄養されており、ほとんどは前上腕回旋動脈によって栄養されています。

骨頭の血液は前・後上腕回旋静脈から排泄されますが、上腕骨頚部後面にある栄養孔は小さく、そこを通過する血管も細くなります。

またこの栄養孔は棘下筋や小円筋の直下に位置しています。

そのため、もし棘下筋や小円筋のスパズムなどが生じると、この後上腕回旋静脈は圧迫を受けて閉塞し、上腕骨内圧の上昇し、夜間痛につながるのです。

患側を上にした側臥位をとっていたとしても、

肩関節が水平内転を強制され肩関節の外旋・伸展筋である棘下筋や小円筋が伸張され続け、血管の圧迫につながり夜間痛が生じることがあります。

側臥位で寝る際は、クッションを抱えて患側上肢が水平内転位を強制されないようなポジショニングをすると良いでしょう。

肩峰下圧の上昇による夜間痛

肩峰下圧は、烏口肩峰靭帯直下における圧のことであり、

この部位には、肩峰下滑液包や棘上筋・腱板疎部が収まっており、腱板断裂や肩峰下滑液包炎など炎症が起こりやすい部位でもあります。

肩峰下圧の上昇は、挙上によって上昇することは一般的ですが、

その他にも腱板炎による腫脹や烏口肩峰靭帯の肥厚、肩峰骨頭間距離の短縮、肩峰下滑液包炎、関節包内容量の減少などによって引き起こされます。

また、肩甲上腕関節の関節包は肩甲下筋腱下滑液包（Weitbrecht孔）と烏口突起下滑液包との交通があります。

肩関節の炎症により、肩甲上腕関節腔と上記の滑液包との交通が絶たれると、内圧調整がうまく行えず、関節腔圧の上昇につながります。

これらの要因で肩峰下圧が上昇すると、風船を膨らませたときに強度の弱い箇所がコブのように膨らんでしまうに、

強度の弱い腱板疎部が物理的に刺激されます。

炎症が起こっていると、サイトカインやブラジキニン・ヒスタミンなどの疼痛発生物質が生じ、

これらが侵害受容器に作用することで疼痛が生み出されますが、炎症では侵害受容器も感受性が高くなり、

閾値が低下していることから、弱い刺激でも痛みにつながるのです。

そのため、肩峰下圧が上昇することによっても、痛みは引き起こされます。

臥位姿勢と痛みとの関係

夜間の就寝時に背臥位で寝たと仮定します。

肩甲骨はベッド面に接触し固定されて、肩甲骨が可動できない状況になります。

肩甲上腕関節は重力により伸展・外旋方向に落ち込んでいき、腱板疎部は伸張されてしまいます。

腱板疎部はもともと神経終末が多くあり、疼痛閾値が低いとされています。

そのため、肩関節周囲炎や腱板損傷などの肩の炎症で疼痛発生物質が多くなり侵害受容器感受性が高まっている場面では、

伸張などのわずかな刺激で疼痛が発生してしまうのです。

まとめ

肩関節周囲炎や腱板損傷などで肩の組織に炎症が起こっていると侵害受容器の感受性が高まってしまいます。

健常では痛みが起こらない、上肢の肢位での肩関節の内圧の変化だけで受容器を刺激し、疼痛が引き起こされます。

疼痛が生じないよう、肩関節が動かないよう肩関節周囲筋の緊張を高めて固定してしまい、筋スパズム→関節内圧上昇→疼痛→肩関節周囲筋の固定

という負の連鎖になってしまいます。

そうならないようにポジショニングをして痛みが少なく、生活できるように指導できるようにしていきたいです。

参考図書・教科書

運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学

posted with ヨメレバ

工藤慎太郎/工藤慎太郎医学書院 2012年05月

ヤンダアプローチ

posted with ヨメレバ

ピル・ページ/クレア・C．フランク三輪書店 2013年02月

運動療法のための機能解剖学的触診技術（上肢）改訂第2版

posted with ヨメレバ

林典雄/青木隆明メジカルビュー社 2011年12月

【誤嚥性肺炎】正しい摂食嚥下の姿勢・ポジショニングで予防しよう！

http.kou.jp — Fri, 29 Nov 2019 12:48:09 +0000

安全に食べるとはどういうことなのか、以下にまとめてみました。

大きく分けて一つ目に、嚥下障害を理解する事、正常な嚥下のメカニズム、誤嚥性肺炎のメカニズムを知ることです。

二つ目に、誤嚥をしない為に必要な摂取時の姿勢について解説します。

摂食・嚥下のメカニズム

ます健常者の摂食メカニズムです。

画像引用元：http://kompas.hosp.keio.ac.jp/

１．認知期

認知期では視覚や嗅覚で食べ物であると食物を認知、どの様にして摂取するかを考えます。

２．準備期

食物を口腔内に取り入れる為に、食物に適した開口を行い捕食し、口腔内に保持、咀嚼をして食塊形成をします。

３．口腔期

咀嚼した食物を舌を使い、咽頭まで移送します。

４．咽頭期

食物を咽頭から食道へ送り込みます

５．食道期

食物が食道を通過し胃へ移送されます。

以上が摂取時の健常者のメカニズムとなっています。

誤嚥性肺炎は日本人の死亡原因の３位

誤嚥性肺炎は日本人の死亡原因の第3位とされております。

画像引用元：https://setagaya-dental.jp/

様々な肺炎の種類がある中で、誤嚥性肺炎は80歳代の約8割、90歳代以上では9.5割以上の割合で起こっております。

後期高齢者の肺炎のほとんどは誤嚥性肺炎と言えます。

なぜ誤嚥性肺炎が起きる？？

では誤嚥性肺炎がどの様にして起こるかについてです。

様々な原因や疾患で、嚥下反射遅延・減弱、咳反射減弱・消失、気道防御機能低下により、

食物や唾液を気管に流入、誤嚥をしてしまうことが原因で引き起こされます。

誤嚥した際に食物や唾液と一緒に、細菌も誤嚥してしまい、肺に侵入後に誤嚥に引き続いて発症する肺炎が誤嚥性肺炎とされています。

誤嚥性肺炎の原因

廃用症候群⇒長期臥床などにより嚥下に関わる筋肉量の減少

脳血管障害⇒嚥下反射遅延

　　　　　　　嚥下力低下

神経難病⇒嚥下反射遅延、嚥下力低下

　　　　　　不顕性誤嚥を起こしやすい。

その他にも

口腔内汚染により細菌繁殖、咀嚼・食塊形成が適切に行われないことや鎮静剤、睡眠薬、向精神薬、

抗コリン剤等による覚醒低下・意識低下気管切開、経管栄養、不適切な食物形態の提供、摂食環境・誤った介助法、

また睡眠時は嚥下回数が減少する為、寝ている間の唾液誤嚥によるものも多いとされております。

誤嚥性肺炎の症状

定型的症状として、発熱、咳、痰、呼吸困難、喘鳴、チアノーゼ

非定型的症状では、食欲低下、意識障害、脱水、不穏、せん妄

等の症状が認められます。

引用元：https://mmmdc.com/

食事の正しい姿勢とその理由

次に食事の際の正しい姿勢についてご説明します。

座位姿勢のまま食事を行う方は、腰背部、臀部が椅子の背もたれや座面に接触し安定している事が望ましいです。

身体が不安定なままだと、身体が安定を求め、不必要な力が加わり、嚥下のし難さに繋がるためです。

画像引用：https://www.healthynetwork.co.jp/

また、姿勢の崩れを防ぐために足底が、フットレストまたは床にしっかりと着くようにします。

必要であればクッションやタオル、踏み台などの道具を使用し調整を行います。

　さらに、頸部は前屈している状態、つまり頚部前屈位が、安全かつ嚥下状態には望ましい姿勢です。

頸部前屈が安全な理由は後程説明させて頂きます。

また、食事介助が必要な方に対しては、介助者は目線を同じ高さを保ちます。

目線が高くなると、患者さんの頸部は伸展し誤嚥のリスクが高まるためです。

そのため介助者は椅子等に座り目線を同じ高さに保ちます。

ベッド上の場合の正しい姿勢

離床が出来ない方はベッド上で食事摂取を行う場合もあります。

その際も頭部、腰背部、臀部、下肢、足底はクッションやタオル、枕等を使用し安定が得られる姿勢を作ります。

座位での摂食時と同じく、不安定な姿勢での代償による嚥下のし難さを誘発させないためです。

https://www.healthynetwork.co.jp/

耐久性に乏しい方は、摂食時に体が左右に傾く事が多いため、その都度修正を行います。

机の高さの調整も重要で肩甲帯から上肢にかけてリラックス出来る位置への机の高さを設定します。

頚部を前屈する理由

頸部前屈は、咽頭と気管に角度がつくため誤嚥を引き起こしにくくし、安全とされています。

頚部を前屈することにより咽頭と気管に角度がつき誤嚥しにくくなります。

画像引用：https://swallowmouth.com/

同じようにリクライニングは、身体全体の角度をつけることで食魂が咽頭の後ろの壁に沿って通過する為、誤嚥を引き起こしにくくします。

最も嚥下しやすい姿勢は、

体幹が30度起きた状態で、頸部前屈・前突位です。

試しに頚部を伸展したまま飲み込んでみて下さい。

すんごい大変で、つばを飲み込みずらく、のど周りが疲れる感じがすると思います。

飲み込みやすい食べ物・飲み込みずらい食べ物

「嚥下しにくい」食べ物

・固体と液体が混ざったもの

⇒果物、さらさらの雑炊、具入りスープ

・噛み切りにくいもの

⇒餅、こんにゃく、さつま揚げ、すじ肉、イカ、タコ

・繊維が多いもの

⇒キャベツ、ゴボウ、フキ、パイナップル

・バラバラになりやすいもの

⇒クッキー、せんべい、粉薬、そぼろ、焼き魚

・張り付くもの

⇒板海苔、薄切りきゅうり

・熱すぎる・辛すぎるもの

⇒ラーメンのスープ

「嚥下しやすい」食べ物

・とろみのある液体

⇒ポタージュスープ、ネクター状飲料など

・均一でまとまりのある物

⇒ヨーグルト、温泉卵など

・粘着性が低く、「つるり」とした物

⇒ムース、ゼリー、卵豆腐、絹ごし豆腐など

まとめ

座位、ベッド上での食事時の姿勢について説明させて頂きましたが、以下にまとめてみました。

①頭部、腰背部、臀部、下肢、足底が座面や床に接触すること。

身体が安定する事でリラックスできます。

ベッド上でも足底の接触は重要です。　

②頭頚部は頸部前屈していること。　

③ 介助者のポジショニングは目線を合わせること。

高い位置から介助すると頚部が伸展し誤嚥しやすくなる為、配慮が必要です。

側臥位の治療ポジショニングを解説！リハビリでの治療肢位選択

http.kou.jp — Thu, 11 Oct 2018 23:13:21 +0000

側臥位（side lying）の特性

側臥位は、臥位姿勢の中では最も支持基底面が狭く、不安定な姿勢であるといえます。

上側の上下肢は屈曲と内転・内旋を呈しやすい姿勢であり、また不安定感から屈曲・回旋の代償的な固定が生じやすく左右非対称的な姿勢を呈しやすいです。

このようにデメリットな点が多いようですが、適切にポジショニングを行えると、

立位姿勢や歩行に必要な運動連鎖を構築する治療を行いやすいという大きなメリットを含んでいます。

背臥位や腹臥位では肋骨や脊柱、骨盤の回旋などの動きは非常に動きを出しにくいですが、側臥位ではその操作がしやすくなります。

上側の上下肢は空間に位置することになり、なかなか知覚しづらい股関節伸展方向への感覚入力を行いやすくなります。

また、看護面においては排痰姿勢や褥瘡予防の姿勢として導入されます。

背臥位のポジショニングに関する記事はこちら

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

側臥位（side lying）のメリットとデメリット

側臥位のメリット

・体幹の回旋の運動が引き出しやすい

・上側の上肢や下肢の運動を引き出しやすく、下肢は伸展方向へ操作ができる

・上側の上下肢の操作では接触刺激はなく、空間での動きになるため、運動の知覚に集中しやすい

・麻痺側を下にした場合、麻痺側に荷重感覚が入力される

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

側臥位のデメリット

・支持基底面が狭いため、不安定感がある

・不安定感によって屈曲や回旋での固定の代償がみられやすく、非対称性の姿勢となりやすい

・麻痺側を下にした際に、肩甲帯のポジショニングが不良であると、肩にメカニカルストレスがかかり軟部組織の損傷を招くおそれがある

側臥位のポジショニングのコツとポイント

基本的には中間位のポジショニングを目指していきます。

ポジショニングの基本的なことは拘縮予防の記事に書いてます

https://heyreha.com/kousyuku-positioning

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

頭部のポジショニング

体幹（脊柱）に対して、頭部は側屈していないかを確認します。

枕は高すぎないか、低すぎないかをチェックしましょう。

肩・上肢のポジショニング

下側の肩は多くは肩甲骨が挙上していることが多いため、肩甲骨を下制させながら、肩関節への直接の荷重とならないように、肩甲骨をしっかり外転に引き出してあげます。

上側の肩や上肢は、上側が麻痺側であるとすると肩甲骨が後退（retract）し、体幹が回旋していることが多いです。

肩関節が伸展に入り、肩関節前方組織にストレッチがかかり痛みを誘発することも考えられます。

そのため、上側肩関節は屈曲し、内外転中間位になるようにクッションを体の前に置いてあげます（抱き枕みたいな）

脊柱のポジショニング

歩行時に麻痺側下肢のswingを骨盤の挙上で行う片麻痺の患者さんの場合は、

麻痺側を下にした側臥位であれば側腹部とベッド面に空間できる可能性があり、

麻痺側が上での側臥位では、麻痺側骨盤挙上と麻痺側側腹部の短縮で脊柱の側屈がみられることが想定できます。

そのため、タオルを下側の側腹部とベッド面の間に詰めることで脊柱がストレートになるようにします。

下肢のポジショニング

上側の股関節は内旋・内転位となり、上側骨盤がその股関節内転・内旋にひっぱられるように回旋してしまいます。

そのため、左右の大腿・膝・下腿・足部にクッションを挟みましょう。

クッションの厚みは股関節中間位になることを心がけます。

大腿だけにクッションをいれた場合は、下腿～足部の重さによって外旋位になってしますので、足部までクッションを挟むとよいかもしれません。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

posted with ヨメレバ

金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

posted with ヨメレバ

古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

posted with ヨメレバ

ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

http.kou.jp — Mon, 03 Sep 2018 08:38:21 +0000

　理学療法の対象となる患者には関節拘縮を呈している方は多くいると思います。

治療として「リラクセーション」、「関節可動域訓練」をするとは思いますが、それだけに時間を割くわけにはいきません。

リハビリ時間以外の時間のほうが多いので「ポジショニング」による拘縮の治療、予防が重要になってくるのではないでしょうか。

拘縮は予防が大事！予防と治療、注意点をまとめました

https://heyreha.com/kousyuku-yobou

骨折や脳血管障害後遺症により、関節拘縮に至ってしまうことがあります。一度拘縮になってしまった関節を元の関節の状態に戻すのに時間もかかるため、拘縮の予防が大切になります。今回は、拘縮の予防と治療の考え方についてまとめてみました。拘縮の予防何事も予防に勝るものはないと思います。拘縮の予防としては促進させる要因をできるだけ少なくさせることが重要です。一般的には以下のことになるのではないでしょうか。拘縮の予防のために浮腫の予防をする浮腫とは、血管外の細胞外液が間質（組織の隙間）に貯留した状態のことを...

ポジショニングの対象となる拘縮

　拘縮は先天的な一次性拘縮と後天的な二次性拘縮に分類されます。

後者については病変部位やその原因によって分類でき

➀皮膚性

➁結合組織性

➂筋性

➃神経性

➄関節性

に分類できます。

この中でポジショニングでのターゲットとなるのは筋性の拘縮になるのではないでしょうか。

拘縮のリハビリをするために　まずは分類、メカニズム、責任病巣を知ろう

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筋性拘縮

　筋性拘縮は関節が特定の肢位で長期間固定されたことで骨格筋の短縮や萎縮がおこり拘縮に至るものです。

それだけではなく、麻痺の痙縮の影響や痛みや浮腫などで、筋に異常収縮が引き起こされることも要因の一つになります。

筋の収縮と弛緩の過程ではCa⁺が関わってきます。弛緩の際にはカルシウムポンプによるトロポニンから筋小胞体へのカルシウムイオンの取り込みが必要です。

しかし、骨格筋は不動状態におかれるとカルシウムポンプ機能が低下するとされ、不動後の骨格筋は弛緩しにくい状態になります。

このように骨格筋の不動によって筋の弛緩を行えないと筋収縮が持続し、拘縮に至ります。

拘縮治療におけるポジショニングとは

完全にレスト状態を作ることが目的ではありません。適切な感覚情報が与えられて、

余計な緊張を抑制して、それによってまた感覚が入力されやすくなるということも考える必要があります。

片麻痺患者さんを例にすると

片麻痺の方は感覚障害の影響もあり、身体が床面に接していることを実感できないため「身体が麻痺側に落ちていく」と表現することがあると思います。

そのため麻痺側の安定感を求めるために非麻痺側でpushする戦略をとったり、過剰に非麻痺側の安定感求めようと筋緊張を高め安定感を得ようします。

しかし過剰な筋緊張は感覚情報の入力を抑制するため、非麻痺側の身体が床面で支えられているという感覚までも抑制させてしまうのです。

このような安定感が損なわれた背臥位では呼吸や精神活動にも大きな影響を与えるとされています。

そうですよね。

変な想像かもしれませんが

例えば、構想ビルの屋上の端っこに柵なしのベッドを設置してそこで寝るとすると、柵がないから「もし寝てて寝返りして屋上から落っこちたらどうしよう」とか考えて、変に力は入るし、ぐっすりなんて寝れないですよね（笑）

そのため臥床時のポジショニングは身体各部が転がらずに、床面に支えられているという感覚がわかりやすくなるポジショニングを行う必要があります。

拘縮予防におけるポジショニングの実際

　ポジショニングの基本として4つあります。

一つずつ解説していきます。

➀腰が反らないようにし腰背部のベースをつくり、肩甲骨は外転位、頸部は軽度屈曲位

股関節を軽度屈曲位とし骨盤を後傾にて腰背部の支持面を広くします。

また頸部を軽度屈曲することにより相反神経支配により腹筋群が活性化し背部の抗重力筋の活動を抑制することができるとされている。

肩甲骨も外転位にしてさらにベースを広くとることで接触面が大きくなるため余計な筋緊張がとれ、呼吸も楽になります。

背臥位姿勢の具体的な修正方法はこちらの記事に書いています

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

➁頸頚部、体幹部など、全身のねじれ・傾きをなくす

身体にねじれが生じ、左右非対称性の姿勢であると床面との接触面積が減少し臥床姿勢が不安定となってしまいます。

また、ねじれからの違和感、痛みにより過緊張が生じ、それが拘縮であったり、感覚情報を入力されずらい状態を生み出してしまいます。

側臥位は非対称な姿勢となりやすいです。具体的な修正の仕方はこちらの記事に書いています👇

側臥位の治療ポジショニングを解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/side-lying-reha

➂身体とマットレスの間に隙間をつくらない

床面と身体の間に隙間が多くあると、支えている面には多くの荷重がかかることになります。

それによって痛みを生じることもありますし、支えている面が少ないため不安定でもあります。

この不安定感がさらなる過緊張を助長することが考えられます。

そのため身体と床面の間を埋めて、局所に圧が集中しないようにし多くの面で支える必要があります。

➃マット・クッションは、やわらかすぎるものを使用しない

やわらかすぎるマットレスを使用すると床面が不安定なため全身の過緊張を助長します。

しかし、褥瘡の治療で柔らかいマットレスにしている場合はそちらを優先すべきだと思います。

褥瘡の予防であれば、普通のマットレスでもタオルやクッションでポジショニングを設定してあげることで予防ができると思うので、

看護師さんと相談して決めることになるでしょう。

拘縮予防のポジショニングを家族や他職種への指導もできるとベスト

　一日にリハビリが関わる時間は1時間程度でしょう。

その他の多くの時間は介護・看護師が関わることになります。

また、今後在宅療養のケースも増えてくることが予想されます。

そのため家族にも適切なポジショニングを指導できると拘縮の予防につながっていくいきます。

また、簡単なアライメントのチェックの仕方や修正方法も指導し、例えば「股関節屈曲させたけど腰部は反ったまま」といったことにならないように説明することも必要でしょう。

参考図書・教科書

運動療法学第2版

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市橋則明文光堂 2014年02月

SJF関節ファシリテーション第2版

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宇都宮初夫丸善出版 2014年08月29日

運動機能障害の「なぜ？」がわかる評価戦略

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工藤慎太郎医学書院 2017年05月10日

脳卒中片麻痺の肩の痛み！亜脱臼の原因と治療、リハビリまとめ【理学療法】

http.kou.jp — Fri, 09 Mar 2018 08:46:02 +0000

片麻痺と肩関節亜脱臼

脳卒中片麻痺患者の肩関節痛は、片麻痺に最も多い運動器合併症といえます。

その中で、特徴的なものとして肩関節の亜脱臼による肩の痛みがあります。

頻度としては片麻痺の患者のおよそ70％に合併するとされています。

引用元：https://japaneseclass.jp

肩甲上腕関節の構造として関節窩は浅く、筋肉と靭帯で支持されているため、球関節としてとても大きな可動域がある反面、とても不安定な関節です。

片麻痺によって肩関節周囲筋が弛緩して機能不全に陥ると、上腕骨頭を関節窩に牽引することができず、

腕の重さで重力によって上腕骨頭が関節窩から引き離されてしまい亜脱臼となってしまいます。

筋緊張亢進？低下？痙縮と固縮の違いと評価やリハビリをまとめました

https://heyreha.com/muscletone-spasticity

筋緊張とは　私たちは別に力を入れようと意識していなくても、立った状態を保っていますし、座っても崩れずに保てています。これは筋を随意的に収縮させなくてもある程度力が入っている状態“緊張”を保っているためであり、この筋の緊張の程度のことを「筋緊張（muscle tone）」「筋トーヌス（muscle tonus）」といいます。筋緊張は筋が活動する際の準備状態の意味合いもありますし、運動を行う際の姿勢制御や運動の制御にも関与するため、人間の姿勢と運動に欠かせないものになります。筋緊張の異常の種類筋緊張の異常として大き...

片麻痺の亜脱臼と痛みの関係

出典：https://www.ishiyaku.co.jp/

肩関節が亜脱臼しているからといって必ずしも疼痛が発生するわけではありません。

・亜脱臼して肩関節のアライメントが崩れている状態で上腕挙上すると棘上筋が大結節と肩峰に挟まれて損傷したり、

・上腕骨が関節窩から持続的に引き離されると、腱板筋が持続的に伸張され虚血状態になり炎症が起きたり、

・寝返りや起き上がりで患側上肢の管理を忘れていて、肩が過度に伸展したりすることで、靭帯や筋に過度な伸張ストレスが加わって損傷したり、

などの理由により肩関節亜脱臼が痛みにつながるのです。

肩の夜間痛についての記事はこちら👇

肩の夜間痛から解放されるために　原因、メカニズム、対処法を解説します

https://heyreha.com/night-shoulder-pain

そもそも夜間痛とはどのようなものでしょうか？一般的に肩関節周囲炎に多く見られるもので、寝ていることで痛みが強くなるという症状のことを言います。肩関節周囲炎以外にも、腱板断裂でもその症状が見られることもあることから、肩関節に炎症症状が起こっている人には発症することが予測されます。今回は、肩関節の夜間痛がなぜ引き起こされるのかまとめてみました。片麻痺の肩の痛みについてはこちらの記事も読んでみてください肩の夜間痛出典：http://miyake72.boo.jp/夜間にだけ、肩が痛くなるという特徴的な症状を呈する方が臨...

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