ハンドリング &#8211; リハビリの一助となりますように

長下肢装具（治療用装具）を使うために運動学・神経学を理解しよう！

https://heyreha.com/tyoukasi-merito

ヒトを人たらしめるものは直立二足歩行まず装具療法の説明を行う前に、運動学的知識を整理していきます。人はなんで二足直立歩行を獲得したのでしょうか。それは両手で物を使って獲物をとる、とった獲物を運ぶ、そして調理するためです。手を使うためにヒトは二足直立になりました。その2足歩行を決定づけている要素は、●全荷重を担う足底の機能●股関節の動的支持機構です。立位で足部から受けた刺激は股関節を通じて、骨盤を固定し、骨盤は体幹を受け止めます。骨盤はほとんどの姿勢で運動の要として存在し、その安定性は股関節...

足底の感覚入力が乏しくなる

足底の皮膚感覚、固有感覚（メカノレセプター）は背側脊髄小脳路を介して、小脳に上行させ前庭系システムや網様体システムの調整を助ける役割があります。

また、足底の感覚は床の材質、硬さ、温度、障害物の有無など環境の変化を感じ取ることで、それに適応するよう身体を制御します。

例えば、凍っていてツルツルの路面を歩くときや、砂利道で凸凹している道を歩くときって足関節の力の入り具合とか、意識してみると普段とだいぶ違いますよね。

そういう感覚を受容するメカノレセプターは前足部と母趾に集中しているとされています。

長下肢装具の歩行では、特に前足部～中足部の外側の荷重移動が困難になります。

足底に測定圧計を差し込んで実際に調べた結果です。

ちなみにこれは介助歩行するセラピストの技量にもよるので必ずしもそうではないです。

足部内各関節の副運動や足関節戦略の抑制

ここでバランスのストラテジーの話をします。

股関節戦略はCOM（重心）が低くなり物体としての安定性が増します。

一方で足関節戦略はCOM（重心）の高さが維持されており効率が良いです。

　⇒身体の上下移動が少なく、動作を行う上で足関節戦略の方が効率的

装具装着下では継ぎ手の設定により足関節底背屈による前後方向の制御は行えます。

しかし、足部内の細かい副運動（中足骨の回旋や中足骨同士が開いたり閉じたりするような運動も含め）、

足関節内外反やそれに伴う足趾の長軸回旋が抑制され、前後左右（特に左右）方向への細かい制御が困難となります。

また股関節戦略の多用につながるため、臨床的には特に股関節・体幹屈曲でのバランスを保持することになり、抗重力伸展活動が阻害されやすくなります。

歩行中のロッカー機能の抑制

長下肢装具装着下（膝固定）では、heel rockerでの膝屈曲（大腿四頭筋の遠心性収縮）による衝撃吸収が阻害されます。

足底部を固定している事により、forefoot rockerによる重心の前上方への修正が阻害されます。

代償動作の誘発

➀　装着側の遊脚初期に、非装着側の足関節が底屈するパターン

➁　装着側の遊脚期に非装着側の股関節外転にともない、体幹が非装着側に傾斜するパターン

➂　装着側の遊脚期に体幹の傾斜が生じずに骨盤挙上が起きるパターン

これら3パターンの代償動作がみられます。

これらはトゥクリアランスを確保するために意図的に行っており、振り出しが努力的な活動となっています。

また…

①、③のパターンはカウンターアクティビティを用いた代償で、非装着側の筋活動が大きい

　⇒麻痺側の連合反応を誘発させやすい

②のパターンはカウンターウェイトを用いた代償で、筋活動はやや少なめだが、非装着側へのアライメントの崩れが大きい

　⇒非装着側の抗重力伸展活動の阻害

につながり代償運動がでていることで、さらなる弊害を生み出しています。

長下肢装具の意味合いを自分なりに考える

●足底感覚が入力されることで神経システムが働いて抗重力伸展活動がなされるが、

そもそもそのための収縮力がない場合に長下肢装具を使用して股関節や骨盤周囲の収縮力を高めるためのデバイス

●左右対称的な立位をとれることで、正中位指向が獲得できる

●左右対称的な立位がとれることや麻痺側へ荷重をかけれることで姿勢制御ネットワークを賦活できる

●歩行のためのデバイスではないので、装着しての杖歩行などは代償を強めるリスクが高い。装着下での歩行は介助でのフリーハンドの歩行がベスト

●治療用装具のためカットダウンしていくことが前提

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

デメリットを少なくし効果を最大限にするためにどうすれば良い？

●距腿関節や足部内の関節の運動性や、感覚を受け取るための柔軟性の確保する

●装具装着の有りと無しで、筋活動やアライメントの変化・足底感覚（荷重の感覚などの変化）に対する反応・抗重力伸展活動の活動性などの細かい要素の変化をとらえる評価する

●細かい期間での再評価による装具のカットダウンや解除していく

●目標の能力を獲得できたかを評価し、できていないのならなにが足りないのかを考察する力を養う

まとめ

長下肢装具はメリットが多いと考えていますので、いまでは使用した方がいいと判断できたら積極的に使用しています。

しかし、やはりデメリットがあることは確かで、使用方法を誤れば代償動作を助長させることになります。

「エビデンスにのってるからただ長下肢装具をつけて歩けばいい」にならないようにセラピストのスキルと知識を深めていきたいです。

脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

http.kou.jp — Sun, 07 Nov 2021 11:25:10 +0000

Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、

片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。

姿勢制御の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる

膝関節と足関節は随意収縮はみられない

右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない

感覚は正常レベル

特徴的な動作や姿勢

体幹部のアライメント

右側体幹は屈曲し右肋骨は後方へ突出、腰椎右傾斜（右第10肋骨と腸骨稜の長さが短い）、体幹左側屈、右骨盤下制し非対称性がみられる。

骨盤は後傾し、胸椎部の屈曲が強く、vertical orientationが不十分

立ち上がり

屈曲相では骨盤の前傾は不足して、体幹の屈曲を強めこのときに右股関節は内転の連合反応がみられる。

離殿相ではさらに右股関節屈曲、内転を強めて胸椎左回旋をつよめ動作を行う。柵などを使用し右上肢でのプッシュを用いて伸展していく。支持物がなければ困難

歩行

右支持期ではロッキングがみられる。左支持期では左の伸展も不足し下肢屈曲位であり、右swingはひっかかりがみられる

ポイントとなるハンドリング

・骨盤～脊柱の可動性は乏しいも、腰椎部の右傾斜アライメントを修正できると骨盤～腰椎の動きがでる

・非麻痺側の伸展活動を援助すると、麻痺側の膝、股関節の伸展につながる

・立位では下肢の伸展を支持すると体幹屈曲と骨盤を後方へひくようにする代償みられ、股関節と骨盤の分離がみられない

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

・脳幹梗塞による右体幹部の低緊張によって腰椎右傾斜、右骨盤が下制、右体幹の屈曲し、その代償として体幹左側屈がみられ、非対称性の座位姿勢となっています。

・立ち上がりでは、体幹屈曲、左回旋を強め、その連合反応によって右股関節内転がでて、

右下肢のストレートラインが崩れ測定への荷重も減少し、左下肢（非麻痺側）の過活動が必要となり、

左股関節屈曲筋の代償により、股関節と骨盤の分離運動が乏しくなると考えます。

・長期間の脊柱の屈曲姿勢（円背）で抗重力伸展活動が阻害され、網様体脊髄路の不活性につながり、

それによる非麻痺側下肢の伸展活動の不足と左股関節屈筋の過活動により、歩行時右swingでのひっかかりにつながっていると考えます。

治療（3ヶ月ほど）

治療の目標としては

・座位での対称性を獲得し、体幹左側屈代償を抑制することで骨盤と脊柱の分離運動につなげ橋網様体脊髄路を活性化する。

網様体脊髄路に関する記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

・橋網様体脊髄路の賦活から両側体幹の伸展活動の賦活につなげ、STSでの代償動作の改善から右SLPの獲得につなげる。

その結果、麻痺側下肢のsensory inputにより前庭脊髄路が活性化し下肢、体幹の抗重力伸展活動を促す。

になります。

背臥位での片膝立て位にて体幹筋と内側ハムストリングスの賦活

非麻痺側の片膝立て位にて、非麻痺側の大臀筋、内側ハムストリングス近位部を徒手的に促通しながら非麻痺側の骨盤後傾と脊柱の運動を引き出していきます。

またこのときに麻痺側の腹斜筋の促通(呼気に合わせて徒手的に下部肋骨を下制)と、骨盤後傾の誘導に伴う非麻痺側の腰背部・側腹部を遠心性に伸張を促していきます。

それにより、座位での左側屈代償が改善し、左右対照的な座位の獲得につながりました。

立位にて非麻痺側下肢の伸展活動の賦活

立位にて非麻痺側大殿筋を収縮方向に促通し、非麻痺側下肢の伸展と踵への荷重の誘導にて前庭脊髄路の賦活から両下肢の伸展活動につなげます。

歩行時に非麻痺側下肢の伸展活動が得られたことで、左swingでのひっかかりが少なくなり、本人も「軽く足でるね」と実感ありました。

しかし、骨盤と脊柱、股関節の分離運動は不十分で、骨盤の後傾運動が入ると後方重心になるのを胸椎での屈曲を強める代償がみられ、

前傾の運動が入ると、腰椎と骨盤は分離せず体幹前傾してしま状態はみられていました。

座位での非対称性のアライメントの修正

座位の中で腰椎右傾斜のアライメントを修正し右腹斜筋の長さをつくることで、

右肋骨の後方偏移が修正でき、それに伴い、骨盤と脊柱の腰椎骨盤リズムの運動を引き出すことができ、

網様体脊髄路の賦活から体幹の抗重力伸展活動を高めることができました。

また、その後、膝関節と足関節の分離運動が収縮は弱いながらも可能となりました。

この姿勢を修正していないと、膝と足の随意収縮は困難でした。

足関節の分離運動の促通

歩行時のＩＣでの踵からの接地は、前提脊髄路系のスイッチとなり下肢と体幹部の伸展活動につながるため、非常に重要です。

そのため、座位の左右対称性のアライメントを保証し、足関節の随意運動ができる状態をつくったら、

前脛骨筋の筋と腱をダイレクトに擦り、伸張をかけながら強い収縮ができるアライメントと筋張力の状態をつくっていきます。

それで背屈運動の随意収縮を強くしていき、歩行時は足関節は背屈を自動介助で援助しながら行いました。

短距離の歩行では装具なしで踵接地は可能でしたが、距離の増加に伴い杖への依存も強くなり、麻痺側の引きずりがみられる状態でした。

退院時の立ち上がりの変化

入院当初

・屈曲相～離殿相では体幹屈曲、左回旋をつよめる

・離殿時～伸展相で右股関節内転し、ストレートラインから逸脱

・伸展相では正中線が左に偏移し伸展を行なう

退院時

・屈曲相～離殿相では体幹の屈曲は少なくなっている

・離殿時～伸展相で右下肢はストレートラインを逸脱しない

・伸展相では正中線の左偏移は軽減

・しかし、両膝の屈曲位は改善みられるもまだ不足

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

posted with ヨメレバ

古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

posted with ヨメレバ

ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

http.kou.jp — Sat, 06 Nov 2021 08:22:58 +0000

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。

垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

症状と身体機能

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：N.P.

特徴的な姿勢や動作

立位姿勢

左下肢の伸展活動が不足して膝は屈曲している。口頭で伸展を指示するとできるが保持はできない。

Sway back様の姿勢であり、胸椎部の屈曲がつよく、フォワードヘッドである。右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、右側体幹の屈曲がとくに強い。

座位姿勢

立位時と同様に胸椎部～肩甲帯の屈曲が強くフォワードヘッドである。

また両上肢は膝に置いており、プレースしようとしてもかなり重さがある。

腰背部は過緊張であり、骨盤と脊柱の運動は徒手では誘導できない。

歩行

立位姿勢と同様に胸椎～肩甲帯の屈曲は強い。

特徴的なのは右stance期にて右膝は屈曲しており、左swingは引きずっている。

本人もそれをわかっており「左足が床とくっついている」と表現する。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・立位では左下肢の伸展活動が不足し、膝を伸展位で保持できず、立位にて右側へ荷重を誘導すると股関節での抵抗感が強い

・両側の内側ハムストリングスと腹斜筋は低緊張で不活性である。

・腹直筋は過緊張がみられる

・後方に安定があり垂直オリエンテーションの知覚ができると頭頸部・肩甲帯・胸椎の抗重力伸展が可能。

・体幹部の抗重力伸展活動ができると立位での両側内側ハムストリングスの収縮につながる。

・腹斜筋と両hipの伸展活動が高まると下肢の伸展活動が高まり、右側荷重での押し返すような抵抗は改善し、

左への荷重を誘導したときの膝の伸展活動も維持したまま可能

仮説

垂直オリエンテーションの知覚が不足することで、頭頸部～肩甲帯、胸椎の屈曲固定を強め、腹直筋の過活動を生じさせています。

それにより腹斜筋、内側ハムストリングスの弱化から、下肢の伸展活動の不足につながっています。

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動で右側体幹の屈曲を強め右下肢の過活動を助長し、

歩行時の右stanceでの抗重力伸展活動に乏しくなることで左下肢step時のひっかりが生じていると考えます。

治療介入（1週間の治療介入です）

腹直筋の長さをつくり、抗重力伸展ができる準備をする

垂直オリエンテーションを得るためには、その準備が必要になります。

腹直筋の過活動から短縮に至っているため、まずは腹直筋の粘弾性の改善から胸郭の伸展方向への可動性を引き出していきます。

腹直筋が過活動にならないようもたれ座位を選択し、腹直筋のモビライズを行っていきます。

この際に恥骨の直上くらいの腹斜筋を圧迫しておくことで、腹直筋上部がゆるみモビライズがしやすくなります。

その後の座位・立位姿勢では胸椎部の屈曲姿勢に改善みられる。

これで右体幹の抗重力伸展を徒手的に誘導しやすくなり、右側の抗重力伸展を保っておくと、右下肢荷重を促しても膝の伸展活動を維持することが可能になります。

腹斜筋の促通と内側ハムストリングスの促通

背臥位では腰背部過緊張によりコアの賦活が困難なため、両下肢挙上位でポジショニングをすることで腰背部の過緊張を抑制します。

両下肢挙上位のまま両内側ハムストリングスを把持して反応しやすいようハンドリングしていき、促通します。

またそれと同時に骨盤後傾でのブリッジを誘導し、腹斜筋の促通もします。これにより立位では内側ハムストリングスの収縮が得られます。

背臥位の治療ポジショニングの記事はこちら

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

座位での抗重力姿勢での脊柱や骨盤の運動とそれに伴う体幹筋の賦活

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、リアライメントすると立位では下肢の伸展活動が高まるという評価があったので、それを応用します。

右坐骨荷重と右肋骨を後方へリアライメントして右腰背部筋の過緊張がとれたなかで骨盤と脊柱の運動をひきだしていきます。

立位にてheel riseによって伸展活動のさらなる賦活を図る

立位にて後方リファレンスを与えて抗重力伸展方向のオリエンテーションを知覚してもらいながら、

内側ハムストリングスの促通とあわせて、heel riseにて前庭脊髄路の賦活を図ります。

それによって左step時の右下肢へのウェイトシフトが可能となりました。

前庭脊髄路の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚固有感覚足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

歩行時のICを意識させる

前方にベッドを高くし上肢挙上位でポジショニングし体幹の抗重力伸展を保ったまま、片脚をstepさせて踵からつけるように徒手で背屈させながら行います。

踵から接地することでの前庭脊髄路の賦活から伸展活動の賦活につなげます。

またこのときはstepさせる下肢を持ち上げて誘導しますが、体幹部の屈曲につながらないように、

徒手で股関節に軸圧方向にコンプレッションをかけておきます。

治療のまとめ

後方リファレンスを与えて垂直オリエンテーションの知覚を行います。

骨盤と腰椎の選択運動から内側ハムストリングスと腹斜筋の賦活から網様体脊髄路の働きを促して、

これらにより足底の感覚情報入力を促通して、下肢から体幹への伸展活動を促します。

そして立位でさらなる前庭脊髄路を賦活できるエクササイズを行っていきます。

網様体脊髄路の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

介入後は歩容に変化が見られましたが、なかなか翌日へのキャリーオーバーが難しく、

パーキンソン二ズムも疑われるような歩容であり、脳画像や薬剤などの情報もしっかり入手しておかなければならなかった症例だと勉強になりました。

参考にしてみてください。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

触診（タッチ）のコツ！治療としてタッチでケアする

http.kou.jp — Thu, 07 Jan 2021 21:00:53 +0000

今回は触診という意味での“タッチ”ではなく、ケアとしての“タッチ”について。

ケアとしての触診・タッチ

タッチとして「なでる」「さする」「手を当てる」があると思います。

小さい頃に怪我をしたとき、よく親にさすってもらったことって誰にもあるんではないでしょうか。

さすってもらうと何分間かはなんか痛みが少なくったような気がして泣き止んだこともあったように思い出します。

自分でもお腹が痛いときはお腹をさすったり、頭が痛いときはこめかみをさすったり押したりといまでも痛みや違和感がある場所は自然とタッチしている人が大多数だと思います。

ではこうしたタッチすることによる作用・効果はどういったものなのでしょうか？

触診・タッチの作用と効果

オキシトシンの作用

オキシトシンとは視床下部で産生され下垂体後葉で分泌されるホルモンです。

このオキシトシンは触れることで分泌が促され、ストレスに関連するコルチゾール(交感神経を優位にする)の分泌を抑制し、脈拍や血圧を安定化させてくれます。

ゲートコントロール理論

痛みを伝える神経線維はＡδ繊維とＣ繊維になります。タッチするということは触覚が刺激されますが、

この触覚刺激はＡβ繊維を通って脊髄に伝わります。神経には太い方が伝達速度が速いという特性があるため、

この特性を利用し、強い刺激の方が優位に脳に伝達され弱い刺激の伝達を抑制するという考え方です。

簡単に言うと、痛み刺激をタッチの刺激で上書きしちゃうといった感じです。

ゲートコントロール理論については物理療法の授業で習ったことがあると思います。

オキシトシンとはなにか、どんな作用があるかもう少し掘り下げていきましょう。

オキシトシンとは

視床下部神経細胞（室傍核と視索上核）で合成され、下垂体後葉から分泌されるホルモンです。

最近ではオキシトシンは、「幸せホルモン」「信頼のホルモン」「安らぎホルモン」「愛情ホルモン」とも言われ注目されています。

人が他人を愛したり信用したりするときには脳内でオキシトシンが分泌されていると言われています。

生理的作用

・分娩時の子宮平滑筋の収縮

妊娠末期になると子宮のオキシトシン受容体数はおよそ100倍に増加します。

これによりオキシトシンに対する子宮筋の感受性が高まり、子宮収縮、分娩に至ります。

・乳腺からの乳汁分泌

オキシトシンには乳房の筋上皮細胞を収縮させる作用があります。

吸引刺激によりオキシトシンが分泌され、筋上皮細胞が収縮することで乳房に溜まっていた乳汁が流しだされます。

オキシトシンとストレスの関連

私たちの体は痛みやストレス、恐怖を感じたときに脳の深部にある大脳辺縁系の一部である「扁桃体」を中心としたシステムが働きます。

偏桃体は交感神経系との関連が強いため、ストレスがかかると交感神経系が刺激され、血圧・脈拍の上昇などをきたし、不眠の症状をもたらすこともあります。

オキシトシンはこの偏桃体に抑制性に働きます。

偏桃体にはオキシトシン受容体が多く存在していることが報告されており、

ストレス状態であるときにオキシトシン分泌が促される行為がなされると、

下垂体後葉からオキシトシンが分泌され偏桃体を鎮静化してくれて、高血圧や不眠などの症状が改善されるというわけなのです。

オキシトシンの分泌

オキシトシンは子宮平滑筋の収縮や乳汁分泌促進作用など妊娠・分娩時に作用していますが、

妊娠していない女性や男性でも同様に、視床下部でオキシトシンが生成されています。

生成されたオキシトシンの分泌を促すものとしてスキンシップが挙げられます。

赤ちゃんを抱っこする、恋人同士が手をつなぐ、ハグをする、などで男女ともに分泌が促されます。

マッサージで心地よく人に触られたり、ペットをなでるのも良いそうです。

直接的な触れ合いだけではなく、家族で団らんしたり、親しい人との会話・電話でも分泌されます。

ケアとしての触診・タッチのやり方

テレビでオキシトシンが取り上げられたときに、タッチのやり方を紹介していました。

1秒間に5㎝程度のゆっくりと大きく優しくさするようにするのがいいそうです。

※手の圧や動かすスピードは反応を見ながら行うべきだと思います。

刺激が強く不快な刺激となっていると緊張が入ったり、脱力できてなかったり、呼吸が浅くなっているなどの反応が見られると思います。

なぜ1秒間に5㎝なのか？

触るといってもただ闇雲になでるわけではなく5㎝／secとされています。

それがなぜなのでしょうか。

イギリスの神経生理学者であるグレグ・エシックらによって、

被験者の顔と前腕にたいして素材でなでる課題を実施した際に、3種類の異なる速度で（1秒間に50㎝、1秒間に5㎝、1秒間に0.5㎝）で行いました。

その結果、1秒間に5㎝でなでるのが「気持ちいい」と感じ、また顔と前腕であれば顔をなでられたときに「気持ちいい」と感じるという結果になりました。

また、この「気持ちいい」と感じる5㎝／secでなでられると「C触覚線維」が興奮しているとすることも発見されたようです。

このC触覚繊維の興奮は脳幹、扁桃体、視床下部、島などへ広範囲に投射され、副交感神経が優位になりリラックス効果が得られるのです。

逆に20㎝／secになると交感神経が優位になってしまいます。

参考図書・教科書

運動療法学第2版

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市橋則明文光堂 2014年02月

クリニカルマッサージ改訂版

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ジェイムズ・H．クレイ/デイビッド・M．パウンズ医道の日本社 2009年07月17日

新ブラッシュアップ理学療法

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福井　勉ヒューマン・プレス 2017年10月

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

http.kou.jp — Tue, 06 Nov 2018 08:31:30 +0000

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。

半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

半球間抑制の記事はこちら

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

症状と身体機能

今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：右足関節で背屈0°

特徴的な姿勢や動作

座位姿勢

肩甲帯・胸椎～頚部の屈曲姿勢がつよく、腰背部は脊柱起立筋の緊張が高く、骨盤は軽度後傾位で固定されている。

他動的に骨盤の動きをだそうとしても困難であった。

両下肢ともに外転外旋位であり、足底は外側接地している。

左手は左膝に置いて支えるように押し付けている

立位姿勢

上肢の支えはなくてもなんとか見守りで可能というレベル。

体幹は屈曲と左側屈が強くかなり左優位であり、右下肢は外旋し右足は内反している。

右へ荷重を誘導すると左手ですぐにセラピストや台などにしがみつくように体幹屈曲と左側屈を強める。

立ち上がり

屈曲相では体幹の屈曲と側屈を強める。

左手を左大腿横のベッドに置き、離殿相において左手のプッシュにて行い、下腿の前傾などはみられず、

伸展相にかけて右足の内反の連合反応がみられる。

移乗動作

自力でおこなうと、車椅子から少しだけ臀部を持ち上げ左手のプッシュを支持にしながらスライドさせるように移乗する。

介助にて立位を経由しステップをだして行おうとするも、右支持期ではまったく左下肢をステップできない。本人も恐怖心を訴える。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・座位にて右臀部への荷重を誘導すると体幹右側屈を強めたり、右手でベッド端を引き寄せて右荷重を誘導できない。

・座位、立位では左肩甲帯と上肢は重たく、肩甲帯から下方に押し付けがある。

・体幹も左側屈を矯正できない。

・胸椎の伸展方向への動きは徒手では誘導できず

・座位において右殿筋群をハンドリングしながらだと右臀部へ荷重できる

・立位においても右殿筋群のハンドリングにて右下肢への荷重をしやすい

・恐怖心がでると左上肢、体幹の代償が強まる

重要なポイントのまとめ

非麻痺側上下肢の過活動を抑制できると、右臀部・足部からの感覚情報の取り込みが可能となる。

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

仮説

今回の転子部骨折の受傷前までは杖を使用すればなんとか見守りで歩けていたとのことであるので、

受傷後から右下肢の支持性が著しく低下したことがわかります。

受傷後の初期では右股関節の痛みから、非麻痺側体幹・股関節の屈曲姿勢での運動パターンの学習により、

BOSが左側に偏移し、麻痺側のlearned non useが助長されます。

またそれにより麻痺側からの感覚入力が乏しく、麻痺側のボディースキーマの欠落したことで、麻痺側に荷重しようとすると恐怖心がでてしまうと考えます。

身体図式（ボディースキーマ）の記事はこちら

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

非麻痺側の積極的な代償と麻痺側の感覚入力の乏しさから麻痺側へ半球間抑制が強まることで、

さらなる感覚入力の減少につながっている可能性もあります。

治療介入（1週間の治療介入です）

まず、体幹の屈曲と左側屈し左上肢で支えているため、この中では左の過活動によって右側の感覚入力をしても半球間抑制を考えると、右側の感覚が抑制されまくって意味をなしません。

そのため、脊柱、骨盤の選択運動と右下肢のアライメントを修正し、

感覚情報を取り込みやすい状態をつくり、麻痺側の感覚入力を促通していきます。

そのため、まずは過活動を抑制するためもたれ座位になってもらいリラックスしてもらうことが必要になる。

リッラクスできる背臥位でアライメント修正や短縮筋の長さをつくる

背臥位にて股関節の外旋を修正しようとするも困難であったため、

脊柱起立筋の短縮が股関節の抵抗につながっていることが他動運動で予測がつきました。

バスタオルを丸めてそれを腰部にあてて、そのタオルを支点にして脊柱の前弯と後彎の運動をひきだしていき、

脊柱起立筋の長さをつくっていきます。

これによって脊柱起立筋の伸張性がでると外旋筋の過活動が減弱し、座位では右臀部への荷重が可能となり、

両下肢ともストレートに近づきました。立位でも下肢ストレートになったことで足内反がみられなくなりました。

もたれ座位にて骨盤と脊柱の運動を引き出す

端座位では、左股関節の屈曲筋が緩まず骨盤の運動を引き出すことが困難でした。

そのため、もたれ座位を治療肢位として選択し、股関節屈曲筋の過活動をとりのぞいたなかで、

小さい範囲で骨盤の前後傾の動きを徒手的におこないながら、右臀部への感覚入力と体幹筋の賦活を狙っていきました。

また恐怖心を出さない程度に右荷重を促すために麻痺側の胸郭から体幹の抗重力伸展活動を誘導しながら右荷重を誘導を行いました。

背臥位でさらなる脊柱と骨盤の運動を引き出す

長期の胸郭～頭頸部の屈曲代償で胸椎や肩甲帯の短縮がみられ、脊柱の運動を引き出すことが困難であった。

そこで、背臥位で大胸筋の長さを徒手的にダイレクトに長さをだしながら肩甲骨を後傾や下制方向へ動きをだしていきました。

それにより、立ち上がりの屈曲相での体幹屈曲運動を抗重力伸展運動にきりかえ、体幹屈曲することでの麻痺側の感覚入力がぶっとばないことを狙いました。

以上の治療で立位での麻痺側への荷重量は増えましたが、非麻痺側をstepさせるとなると、恐怖心が出現していました。

麻痺側の臀部の感覚入力と麻痺側体幹部の伸展活動

頭頸部の屈曲固定が肩甲帯や胸郭の伸展活動を阻害しているため、

頭部に枕などで安定を与えたまま、肩甲帯の運動から頭頸部の筋の伸張を行い、胸椎部の伸展活動につなげました。

また、立位では麻痺側下肢の感覚がとぎれないように、麻痺側殿筋をmoldingしながら立位をとるようにしました。

それによって、自力での立ち上がりは、非麻痺側の上肢でのpushはベッドから膝の上になり（膝の上のpushになったということは左側屈が減ることを意味します。）、

麻痺側下肢への荷重は乏しいながらも荷重量の増加につながりました。

治療のまとめ

左上下肢の過活動を抑制しながら脊柱の可動性を引き出すことで、右臀部、足底の感覚入力ができました。

しかし脊柱と骨盤の動きは依然乏しかったため、背臥位にて促すことで、座位での骨盤、脊柱の選択運動の改善がみられ、

立ち上がり時の屈曲および体重移動相での骨盤の前傾運動と両足部への重心移動が可能となりました。

伸展相では右臀筋をmoldingすることで、右下肢の感覚情報が取り込めるようになり、

左優位の動作パターンを軽減することができ半球間抑制の影響が受けにくく、立位につながりました。

長期間の運動パターンであるため、麻痺側の感覚入力を継続して行いボディスキーマの形成を促していく必要性があると考えます。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

リハビリでのマッサージの捉え方と手技、方法、エビデンス

http.kou.jp — Mon, 03 Sep 2018 08:52:03 +0000

治療の準備・治療目的に行われているマッサージは理学療法士毎にその手技や方法、捉え方に違いがあると思います。マッサージをすることでどのような効果があるのか、生理学的影響や治療手技などをまとめてみました。

マッサージとは

マッサージは

「軟部組織に対して、徒手的に軽擦、揉捏、圧迫などの物理的刺激を加えることにより、疼痛、筋スパズムなどの軽減を図り、運動機能を維持・改善し、精神的リラクセーションを促進する治療体系」

と定義されています。

マッサージは徒手療法の一つに含まれ、理学療法分野において筋スパズム、筋疲労、癒着・瘢痕などの症状の軽減や予防を目的に行われています。

効果的な理学療法を実施するには、物理療法→徒手療法→運動療法というような一連の流れをもった対応が重要になると思います。

特に関節可動域制限や疼痛に対するマッサージは、急性期には疼痛の軽減や浮腫の軽減を目的に行い、

慢性期には物理療法と併用して行うなど、その後の運動療法における治療効果に対して特に重要な治療手技であると考えられます。

マッサージの手技とそれぞれの生理学的効果

1)　軽擦法(stroking, effleurage)

　手掌面で一定した圧力をかけて末梢から中枢に向けて擦る方法です。

刺激部位の体温上昇、血管拡張、動・静脈血流の促進など。

中等度以下の刺激強度でゆっくり行うと、リラクセーション効果を得られやすい。

2)　強擦法(rubbing, friction)

　母指の指腹を治療部位に垂直に当て、中等度以上の圧力を加えた状態で擦る方法です。

術後の瘢痕や癒着をはがすような目的で行います。

浮腫の軽減、局所循環の改善、組織の粘弾性の改善など。　　　　　　

3)　揉捏法(kneading)

　治療部位にある程度の圧をかけて、円を描くように刺激し、移動させていく方法です。

反射性の血管拡張、血液とリンパ循環の改善、組織の栄養補給、物質代謝の促進、老廃物の排出、筋疲労の緩和など。

4)　圧迫法(pressing petrissage)

　手掌、母指、肘などを治療部位に当て、垂直方向への圧迫力をゆっくり加える方法で、比較的深部の疼痛や筋疲労、筋硬結を対象とします。

局所の循環の改善、組織の粘弾性の改善など。

5)　叩打法(percussion, tapotement)

　左右の手を用いてリズミカルに交互に叩打刺激を加える方法です。

局所循環の促進。刺激強度が強い場合には神経・筋系への興奮作用、弱い場合には鎮静作用が得られる。

6)　振戦法(vibration)

　指端、母指などを治療部位に当て、上肢全体の振動を伝える方法です。

振動の強度や振幅によって変化するが、一般的にはリラクセーション効果がある。

7)　摩擦マッサージ(friction massage)

　癒着などを起こした筋や結合組織の走行を横断的にこするように行います。

摩擦は、治療者の指と患者の皮膚とが一体となるように動かします。

創傷治癒過程の促進や局所循環の改善など。

8)　結合織マッサージ(connective tissue massage)

　Elisabeth Dickeによって考案された軟部組織治療手技の一種であり、体の表面に近い結合織に実施する特殊なマッサージです。

皮膚と皮下組織に軽いストロ－クを短く、あるいは長く加えます。

結合組織の可動性の増大、循環の改善など。

9)　機能的マッサージ(function massage)

　Daniel Muhiemannによって考案された治療手技で、筋のリラクセーションを目的とした手技で、治療部位に圧迫を加えながら筋を伸長させ、リズミカルに伸長と弛緩を反復させるように行います。

疼痛の軽減、筋の弛緩、軟部組織の循環の改善など。

マッサージのエビデンス

　理学療法士が治療で行うマッサージについて、たくさんの生理学的効果が示されていますが、

臨床効果としてエビデンスが構築されているものは調べた限りではありませんでした。

様々な手技や適応があり、プラセボ効果であることも考えられ、

個々の経験や熟練を要するマッサージについてのエビデンスを構築するには今後も難しいのではないかと考えます。

しかし、生理学的効果として疼痛の軽減、筋緊張の緩和、浮腫の軽減、筋疲労の軽減、

結合組織の粘・弾性の改善、循環の促進、新陳代謝の促進、精神的リラクセーション、免疫機能への作用、

などが挙げられることから、マッサージは徒手療法の一つとして適応されるべき手技の一つであるとは思っています

マッサージを治療としてリハビリに取り入れるか？？

　効果的なマッサージ治療は即時効果があり、

筋緊張の緩和や疼痛の改善、関節可動域制限の改善など患者さんもプラセボを含めたとしても治療効果を感じやすいものであると感じています。

そのため現段階でマッサージを治療手技として扱うにはやはり、生理学的影響、治療技術、臨床効果について整理し、

物理療法や他の徒手療法、そして運動療法と適宜組み合わせて、患者に最も効果的な治療プログラムを組み立てることが重要と考える。

参考図書・教科書

運動療法学第2版

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市橋則明文光堂 2014年02月

クリニカルマッサージ改訂版

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ジェイムズ・H．クレイ/デイビッド・M．パウンズ医道の日本社 2009年07月17日

新ブラッシュアップ理学療法

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福井　勉ヒューマン・プレス 2017年10月