失行とは

失行とは麻痺や失調、不随意運動、筋緊張異常、感覚障害などがないにも関わらず、意図した動作を遂行できない状態のことを指します。

観念運動失行

自発的にはある運動を行うことはできるが、その運動を口頭で指示したり模倣させるとできなくなる症状です。

例えば、櫛で髪をとかす動作は普段行えるが、「櫛で髪をとかしてください」と指示されるとできなくなります。

左半球の下頭頂小葉の障害によります。

自発的には動作ができるので患者自身が症状には気づきにくいです。

優位半球の被殻出血において、血腫が上縦束まで及んでいると観念運動失行を発症します。

被殻出血の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳出血で頻発する被殻出血！症状、原因、治療について解説します

https://heyreha.com/hikakusyukketu

被殻とは被殻とは脳の中央に位置し、淡蒼球とともにレンズ核を形成しています。レンズ核の内側は淡蒼球で、外側が被殻になります。 引用元：脳画像まとめhttps://遠隔画像診断.jp/被殻は大脳基底核の一つです。大脳基底核は、身体の筋緊張を調整することや随意運動の調整などの身体がスムーズに無意識的にコントロールできるためにかかせません。 『脳卒中急性期リハビリ　リスク管理と評価と治療の進め方』『脳卒中の4つの時期（超急性期、急性期、回復期、慢性期）別の治療の進み方』『脳卒中のリハビリ　片麻痺に対する運動療...

観念失行

使い慣れているはずの道具を使用する際に手順が正しく行えなくなる症状です。

例えば、紙を折りたたんで封筒に入れる動作では、先に封筒の口を閉じてから紙を折るなど、

構成要素は正しいが、その順序が正しくないという特徴があります。

また、このときに使用する物品の名称や用途は説明ができることも特徴です。

左下頭頂小葉の障害によります。

口腔顔面失行

口頭での指示や模倣で口や顔面の動作ができなくなる症状です。

観念運動失行が口腔顔面部に出現した状態といえます。

舌打ちをしたり、舌を出す、目を閉じるといった動作ができなくなります。

左大脳半球の障害によります。

肢節運動失行

運動麻痺や感覚障害、筋緊張の異常がない状態にかかわらず、巧緻動作がうまくできなくなります。

中心前回が障害されることが原因であり、損傷半球とは対側の上下肢に症状が出現します。

日常生活の中では箸を使用することや服のボタンをかけるなどの動作がうまくできなくなります。

構成失行（構成障害）

積み木を重ねたり、図形を描写などの空間的な構成がうまくできなくなる症状です。

右または左の上頭頂小葉～下頭頂小葉の障害によります。

右半球損傷では全体的な把握が困難で、左半球損傷では細部の描写が困難になるといった差が生じることもあります。

着衣失行

衣服の着脱を正しく行えない症状です。右頭頂葉の障害によります。

拮抗性失行

右手である行為を行おうとしたときに左手がその右手のどうさを制止したり、反対の行為をしようとして目的の動作が遂行できなくなる症状です。

責任病巣は解明されていないようですが、脳梁の障害か右前頭葉内側の障害によると考えられています。

失行の責任病巣

失認とは

失認とは、感覚障害や知能低下がなく、感覚正しく入力されているにも関わらず、

対象を正しく認識することができない状態のことをいいます。

半側空間無視

障害された半球とは対側の視空間を無視してしまう状態のことです。

日常生活場面では、食事の皿の左半分を残したり、左側の障害物に気づかずにぶつかってしまうなど、日常生活を著明に制限してしまいます。

右大脳半球の障害によります。右大脳半球損傷患者のおよそ40％に出現するとされています。

病態失認

自分自身の障害、例えば片麻痺があっても、その障害を認知しなかったり否認したりする状態のことです。

右頭頂葉を含む広範は障害によります。

身体失認

・半側身体失認

損傷側とは反対側への注意が低下し存在してないかのように扱われます。

髭剃りでは半分だけ剃り残したり、症状出現側の上下肢を全く使用しないことなどがあります。

右後頭葉後方の障害によります。

・身体部位失認

身体を触られても、触られた身体部位を答えられない状態です。症状は両側に出現します。

左または両側の頭頂葉後方の障害によります。

地誌失認

認知症や半側空間無視などの症状がないにも関わらず、熟知している場所や道でも迷ってしまいます。

同義として地誌的失見当識や地誌的見当識障害などとも呼ばれます。

さらにこの地誌失認は「街並み失認」と「道順障害」に分類されます。

右頭頂葉の障害によります。

視覚性失認

・相貌失認

人の顔を見ただけではその人がだれであるかがわからない状態のことです。

声を聴いたりすることで他の感覚情報があると人を特定することができます。

右後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）の障害によります。

物体失認とは違い“右”の後頭葉～側頭葉の障害です。

一次視覚野からの視覚情報を視覚前野を介して側頭連合野で過去の記憶を結び付けて顔の認識を行うが、

そこが障害されているため過去の記憶と照合せず、その顔が誰なのかわからなくなります。

・物体失認

物は見えているがその物がなんであるかがわからない状態のことです。

触ったり、においをかいだり、食べ物であれば食べてみたりすることで、

視覚以外の感覚情報があればその物がなんであるかがわかるという特徴があります。

左後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）の障害によります。

一次視覚野からの視覚情報を視覚前野を介して側頭連合野で過去の記憶を結び付けて物体の認識を行うが、

そこが障害されているため過去の記憶と照合せず物体がわからなくなります。

手指失認

手指の名前がわからなかったり、「人差し指」と指示されてもその指を示せない症状です。

左頭頂葉の角回の障害によります。

失認の病巣

半側空間無視の病態について以前紹介しましたので、今回は、半側空間無視の検査、リハビリについてまとめてみました。

半側空間無視の病態はこちら

リハビリの一助となりますように

半側空間無視（USN）とは？責任病巣や半盲との違いを理解しよう

https://heyreha.com/usn-mechanism

半側空間無視とは、損傷した大脳半球と反対側の空間を認識できなくなる脳血管障害の後遺症です。片方の空間を認識できなくなるということは、人や物に気づかないでぶつかってしまったり躓いたりしてしまいます。高齢者であればバランス能力も低下しているため転倒にもつながり、日常生活の自立を大きく阻害します。今回は、半側空間無視の病態を理解するために概要、症状、責任病巣などをまとめてみました。半側空間無視の評価やリハビリの記事はこちら半側空間無視unilateral spatial neglectとは私たちは、「右側から人が近づいてき...

半側空間無視（USN）の評価・検査

BIT行動性無視検査日本版

半側空間無視の基本的な検査法は、抹消試験、模写試験、線分二等分試験、描画試験であり、これらはBITの通常検査に含まれます。

BITはイギリスで開発され、BIT行動性無視検査日本版は、日本人高齢者に適応可能なように作製されました。

従来の検査法の集大成である「通常検査」と日常生活場面を模した「行動検査」の2つのパートからなる点が特徴です。

ここでは、よく用いられる通常検査について簡単に説明します。

• 通常検査

➀線分末梢課題

線分に印をつけていく試験になります。BITでは2本見落とすと陽性と判断されます。

②線分二等分課題

用紙の中央水平に描かれた20cmの直線の中央に印をつける試験です。中央より10 mm以上偏位する場合を陽性と判断されます。

③模写試験

手本が書かれた紙を提示し、手本と同じ絵を書いてもらう試験です。 無視側の脱落が無視の所見になります。

④描画試験

時計や人、蝶の絵を書いてもらう試験です。無視側の輪郭の欠損や粗雑さを判断基準とします。

⑤文字抹消試験

水平な5行の平仮名の文字列から「え」と「つ」のみに印をつけていく試験です。40個の平仮名のうち6個見落とすと陽性と判断されます。

⑥星印抹消試験

大小の星印と平仮名が散在する中から、小さい星印のみに印をつけていく試験になります。

標的は54個あり、3個見落とすと陽性と判断されます。

Catherine Bergego Scale（CBS）

日常生活場面での無視症状で重症度を評価します。

CBS は、半側空間無視患者の日常生活上での問題点を抽出する評価法であり、

観察による評価方法（観察評価法）と、患者自身が採点を行う評価方法（自己評価法）でその程度の評価を行います。

また、両者の合計点を差し引くことで、検査者と患者の病識の解離の程度がわかるため、病態失認の程度も客観的に評価できます。

各項目0～3点で評価（0～30点）

0：無視なし

1：軽度の無視（常に右の空間から先に探索し、左の空間に移るのはゆっくりで、躊躇しながらである。時々左側を見落とす）

2：中等度の無視（はっきりとした、恒常的な左側の見落としや左側への衝突が認められる）

3：重度の無視（左側をまったく探索できない） 上記項目のうち、麻痺などでその動作が不可能な場合は、試行可能な項目の平均点を割り当てます。

半側空間無視（USN）のリハビリ

出典：https://ogw-media.com/medic/cat_clinic/1925

半側空間無視に対するリハビリとして

機能的アプローチとトップダウンアプローチ、ボトムアップアプローチがあります。それぞれについて具体的な介入方法を解説していきます。

半側空間無視に対する機能的アプローチ

機能的アプローチは、日常生活活動のなかで反復して動作を練習して患者さんの自立度を向上させるものをいいます。

半側空間無視の改善を目指すというよりは、早期に半側空間無視に適応して生活してもらうことが目標になります。
具体的には

左のブレーキのかけ忘れに対して「左のブレーキ」

左の障害物にあたりそうになることに対して「左に物あるよ」などの声かけなど

半側空間無視に対するトップダウンアプローチ

代表的な訓練として視覚性の探索を促す「視覚性走査訓練」があります。

左と言っても、患者さんが認識している左にとどまってしまうため、食事トレイの左、用紙の左端などと「フレームの左 」を提示することが重要になります。

またこのときに食事トレイであれば、右手でトレイをなぞりながら左側を探索してみるなども有効とされます。

また、このときに右側の刺激が入ると左側に注意が向かなくなるので、右側からの刺激が入らない環境で訓練することが重要とされます。

トップダウンアプローチの効果は類似の課題では効果があるとされ、訓練課題と日常生活場面での課題内容との違いが大きいと効果が一定でないことが報告されています。

半側空間無視に対するボトムアップアプローチ

半側空間無視に対して、空間性注意の基盤となる運動—感覚協調に働きかけ、自動的な注意の左方移動を促すアプローチ方法をボトムアップアプローチといいます。

左後頚部への電気刺激や振動刺激により、固有感覚を通じて頭部に対して体幹が左を向いていると錯覚し、身体中心の座標系の右方偏倚が矯正されるとする方法や

ランダムドットが左向きに動く背景を用いて視運動性眼振を引き起こす方法（背景が動いている間しか効果が認められなかったと報告されている）がありますが、長期的な改善効果を認めていないのが現状です。

ボトムアップアプローチのなかで長期的な効果が期待されている方法として、プリズム順応があります。

プリズム眼鏡という外界が右方へ10°シフトして見える眼鏡をかけ、身体の正中から左10°または右10°の位置の標的に向かってすばやい到達運動を50回程繰り返します。

このときの左右の順序はランダムにし、指し示す右示指は毎回胸骨前面に戻します。

これにより視覚的には右側にずれて見える状態に到達運動が順応するのです。

プリズム眼鏡を外した後にもこの効果は2時間続いたと報告されており、毎日2回を2週間続けて行うとその後5週間効果が続いたとも報告されています。

しかし、効果が持続しないことや効果に否定的な報告がなされているのが現状です。

参考図書・教科書

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片方の空間を認識できなくなるということは、人や物に気づかないでぶつかってしまったり躓いたりしてしまいます。

高齢者であればバランス能力も低下しているため転倒にもつながり、日常生活の自立を大きく阻害します。

今回は、半側空間無視の病態を理解するために概要、症状、責任病巣などをまとめてみました。

半側空間無視の評価やリハビリの記事はこちら

リハビリの一助となりますように

半側空間無視（USN）のリハビリ～評価と治療～

https://heyreha.com/usn-rehabili

半側空間無視とは、損傷した大脳半球と反対側の空間を認識できなくなる脳血管障害の後遺症です。半側空間無視の病態について以前紹介しましたので、今回は、半側空間無視の検査、リハビリについてまとめてみました。半側空間無視の病態はこちら半側空間無視（USN）の評価・検査BIT行動性無視検査日本版半側空間無視の基本的な検査法は、抹消試験、模写試験、線分二等分試験、描画試験であり、これらはBITの通常検査に含まれます。BITはイギリスで開発され、BIT行動性無視検査日本版は、日本人高齢者に適応可能なように作製されました。...

半側空間無視unilateral spatial neglectとは

私たちは、「右側から人が近づいてきているから避けよう」や「右下に物が落ちてるから躓かないように跨ごう」など左右の空間に自然と注意をはらいながら生活しています。

脳卒中などで脳が損傷すると、損傷側と反対側の空間に注意が向きづらくなります。

これが半側空間無視(unilateral ：片方の　spatial：空間の　 neglect：無視する)といい、損傷大脳半球と反対側に与えられた刺激に対する反応が低下する状態のことです。

半側空間無視（USN）の臨床症状

出典：https://ogw-media.com/medic/cat_clinic/1925

※記載例は左半側空間無視としています。

半側空間無視（USN）の責任病巣

半側空間無視の責任病巣は頭頂葉と考えられてきましたが、空間性注意のネットワークの損傷で症状が出現します。

そのネットワークには頭頂葉、前頭葉、帯状回と皮質下の視床、線条体、上丘などが関わっており、責任病巣は多岐にわたります。

劣位半球の被殻出血において血腫が上縦束までにおよぶと半側空間無視が出現します。

中大脳動脈領域

頭頂葉（側頭・頭頂・後頭葉接合部、角回、縁上回）が存在し、体性感覚野や体性感覚連合野を支配しています。

そのため損傷すると、空間の認知や物体の認識、感覚障害を伴い、予後不良のことが多いです。

後大脳動脈領域

視覚野が存在する後頭葉があるため、損傷すると同名半盲、物体失認・相貌失認などを伴うことがあります。

 前大脳動脈領域

前頭葉背外側部と帯状回・補足運動野が重要とされています。

前頭葉背外側部は視覚、体性覚、聴覚連合野の投射を受けており、損傷すると不注意症状を伴うことがあります。

前頭葉背外側部、頭頂葉下部は帯状回と連絡しているため、帯状回の損傷でも無視症状を伴います。

視床 視床損傷

対側性の刺激に注意を固定できない、網様体による注意覚醒障害に伴う無視という特徴を持ちます。

線条体・内包・外包など

穿通枝系の障害でも皮質関連線維の損傷により生じることが知られています。

 中脳網様体賦活系

覚醒障害による無視を伴うことがあります。

半側空間無視（USN）の病態理解のポイント

出典：https://tsunepi.hatenablog.com/

半盲との違い

半側空間無視と同名半盲は症状が似ています。大きな違いは「知覚」なのか「認識」なのかです。

「同名半盲」の場合は「知覚」の障害になります。

左同名半盲と仮定すると、左視野に提示された視覚情報を検出できない状態になります。

左視野からの情報はすべて右後頭葉の一次知覚野に届くので、右後頭葉が障害されると左視野からの情報を知覚することができません。

そのため、左に視線を動かして、右視野で提示されたものをみると視覚情報を検出できます。

「半側空間無視」の場合は「認識」の障害になります。

認識するというのは、一次知覚野で情報を受け取り、頭頂葉で他の知覚情報や知識・記憶と統合し意味のあるものとして認識するのです。

そのため、頭頂葉が障害されると視野からの情報を後頭葉が受けとっているので像としては知覚しているのですが、

それを意味のあるものとしては認識することができません。

半盲では見えていないことを理解していますが、半側空間無視では見えていないことも認識できていないので、生活で不自由に感じないことが多い状態になります。

左半球損傷と右半球損傷での障害の左右差

いずれの大脳半球損傷でも起こるとされますが(右半球損傷であれば左USN、左半球損傷であれば右USN)、

右半球損傷での左USNが高頻度にみられ、重症度も大きいと言われています。

これは注意機能に左右半球差があるためと考えられているからです。

右大脳半球の注意機能は両側の空間に関与し、左半球損傷で右USNが生じても次第に右大脳半球で代償するようになります。

これに対し、左半球の注意機能は右空間にしか関与しておらず、

右半球損傷で生じた左USNを左半球で代償することができないため、長期化・重症化されると考えられています。

自己中心座標と物体中心座標

半側空間無視には2種類の無視のされ方があることが報告されています。

・自己中心座標

自己身体を中心としたときの左側の空間を見落としやすい。

・物体中心座標

自己身体の位置にかかわらず、見ている対象物の中心から左側を見落としやすい。

※左半側空間無視と仮定

なぜこの違いが起こるのかは脳損傷部位の違いが関係しているとされます。

自己中心座標での半側空間無視では、中心前回および中前頭回、島皮質、被殻に損傷あり、

物体中心座標の半側空間無視では、上下頭頂皮質と上中側頭回に損傷があるとされています。

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注意という言葉だけではさまざまな意味があります。

１ 気をつけること。気をくばること。「よく注意して観察する」「日々健康に注意する」

２ 悪いことが起こらないように警戒すること。用心すること。「交通事故に注意する」

３ 気をつけるように傍らから言うこと。忠告。「過ちを注意する」

４ ある一つの対象を選択し、認知・明瞭化しようと意識を集中する心的活動。同時に、その他のものは抑制・排斥される。

引用：goo辞書　https://dictionary.goo.ne.jp/

今回は高次脳機能の注意についてなので、この辞書の引用では4番目の意識を集中する心的行動にあたるでしょう。

私たちは普段生活しているときには意識的であれ無意識的であれ注意を働かせています。

・なにか一つの作業をするときはまわりの雑音や人が通ったりしても気にせず黙々とその作業を遂行する

・車の運転では、ハンドルやアクセル、ブレーキの操作だけだはなく、まわりの車の動きや信号などにも注意を払う

などのように生活する上で欠かせない機能です。

脳損傷後にはこの注意が障害されることが多く、仕事を含め日常生活の自立を大きく妨げる原因になります。

注意障害の臨床分類 

出典：http://www.kumamoto-kouji.jp/

注意障害は大きく4つに分類されます。

・持続性注意障害

・選択性注意障害

・転換性注意障害

・配分性注意障害

にわけられます。

下記で一つずつ説明していきます。

持続性注意障害

持続性注意とは、注意が阻害されない静かな環境で、集中を持続して一定時間課題や作業が行うことに必要な能力です。

障害されると：

注意の変動が大きくなり、集中力が続かない。軽度の障害であれば、瞬間的な応答で課題が解決するもの、例えば会話などは問題なく行える。重度に障害されると、会話の内容ずれたり、思考がまとまらなくなります。

責任病巣：

右大脳半球前頭葉、右大脳半球皮質下、網様体・辺縁系（これは覚醒度合の影響か？）

選択性注意障害

選択性注意とは、人が通ったり、話声や物音が聞こえるようなガヤガヤした環境でも、これらを気にせずに課題に集中することができる能力です。

障害されると：

周りの物音に気をとられてキョロキョロしたりと、他の刺激に惑わされやすくなります。

責任病巣：

右大脳半球頭頂葉

転換性注意障害

転換性注意とは、複数の課題を交代に行うことで、必要に応じて取り組んでる課題から違う課題・刺激に注意を切り替える能力です。例えばパソコン作業をしているときに電話がかかってきたら、パソコン作業を中断して電話応答に注意を切り替え、電話が終わったら再度パソコン作業を再開するなどです。

障害されると：

いつまでも課題に応答し続けたり、関係の刺激にも応答してしまうなどの状態になります。

責任病巣：

右大脳半球頭頂葉

配分性注意障害

配分性注意とは、複数の課題を同時に遂行する能力です。例えば、パソコン作業をしながら電話がかかってきたら、パソコン作業を中断せずに電話応答も行うというものです。

障害されると：

複数の課題を同時に遂行することが困難になり、混乱して全く出来なくなることもあります。

責任病巣：

前頭葉（前頭前野） 

 転換性注意障害と半側空間無視の関係

半側空間無視では脳損傷側と反対側の空間に注意が向きづらくなる病態です。

言い方を換えると、脳損傷側と同側の空間に注意が強く向きやすくなり、反対側に注意を転換できないと言えます。

そのため、転換性注意障害の代表的な臨床像は半側空間無視ととらえることもできます。

注意障害のリハビリ

受傷してからまもない時期に訓練しようとしても、覚醒状態が悪いことも影響してくるので、覚醒が保たれるようになってから訓練を進めていきます。

訓練の配慮としては

・集中が阻害されないような静かな環境で課題を行い、徐々に他の人がいるような環境で課題を行う

・個人で行う課題から、徐々に複数人で行う課題にする

・単純な課題から徐々に複雑な課題に難易度をあげていく

・注意障害の分類にあわせた課題設定にする

具体的なリハビリとしては

• パズル
• まちがいさがし
• 電卓計算
• 辞書調べや電話帳調べなど
• 校正作業
• 集計作業

などが挙げられます。

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