手術で侵襲された組織の伸張性が低下していることが大きな原因かもしれません。

また術後に痛くて屈曲することができず、伸展位で固定されたことでの伸張性低下、組織の癒着が原因かもしれません。

さまざまな原因がある中、今回は一度癒着してしまうとはがすのが困難とされている「膝蓋上嚢」について解説してきます。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？

https://heyreha.com/knee-oa-rehabili

変形性膝関節症は、読んで字の通り膝関節に発症する変形性関節症です。回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。今回はこの変形性膝関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。膝人工関節TKAのインプラントについての記事はこちら変形性膝関節症(膝OA)のリハビリのために病態を知ろう膝関節の関節軟骨がすり減ったり、半月板に変性や断裂がおこったことにより、関節内に炎症 が起きたり、関節が変形したりして痛みが生じる病気です。男女比は1：4で、40歳以降の中高...

なぜ膝蓋上嚢の癒着が膝関節屈曲制限につながるか？

膝蓋上嚢は大腿骨と膝蓋骨とをつなぐ滑液包です。膝関節における膝蓋骨の長軸移動を円滑化する役割があります。

膝関節伸展位では二重膜構造、膝関節屈曲に伴い単膜構造へと変化する滑液包であり、

同部位の癒着は重度膝関節拘縮を引き起こす要因の一つであるとされている。

膝蓋上嚢の役割

膝蓋上包は膝関節の屈伸時における膝蓋骨の移動を円滑化する役割があります。

膝関節伸展位では膝蓋上包は近位で折れ曲がり二重膜構造を呈しており、

屈曲するに従い膝蓋骨が下方へ滑っていき、その膝蓋骨に引っ張られるように膝蓋上嚢は徐々に単膜構造に変化していきます。

逆に伸展では膝関節伸展筋により膝蓋骨が牽引され、再び二重膜構造へ戻ります。

リハビリの一助となりますように

リハビリが知りたいエンドフィール(end feel)の種類と関節可動域制限の原因の関係

https://heyreha.com/endfeel-rom

学生の臨床実習の際は必ずといっていいほど問題点抽出の人気者になる「関節可動域（ROM）制限」！！実習前にものすごい時間練習してから、実習に臨んだものです。 ゴニオメーターはちゃんと基準軸と運動軸にあっているか、ちゃんとROM最終域まで動かしているか、代償はでていないか？？などなど気をつけることはたくさんあり、可動域一つとっても意外と難渋した記憶がある人は多いと思います。 ですが、角度が正確に測れて満足していませんか？一番大事なのは角度ではなく、なんで制限されているかです。End feelを感じて、...

膝蓋上嚢の癒着による膝屈曲障害

膝蓋骨、半月板、十字靭帯などの損傷で、膝関節の伸展位での長期固定がなされると膝蓋上包に癒着を生じます。

この癒着により二重膜構造特有の滑走が阻害されると屈曲に伴う膝蓋骨の長軸移動が制限され屈曲制限が生じます。

膝蓋骨が可動できなければ、膝関節は70°以上の屈曲が行えないといわれています。

リハビリの一助となりますように

しゃがみや正座ができるように　膝関節の深屈曲のメカニズムを解説します　

https://heyreha.com/knee-deep-flex

膝の深屈曲が制限されるとしゃがみや正座動作が困難になります。日本人の生活様式として床での生活動作が多いため、深屈曲の制限が日常生活動作の制限につながります。今回は、膝の深屈曲のメカニズムと治療の考え方をまとめてみました。膝関節深屈曲って何度から？膝深屈曲とは、日本人工関節学会において屈曲130°以上の屈曲可動域と定義されています。正常な膝関節の屈曲は自動運動で130°前後、それ以上の屈曲は外力が加わることによって獲得されます。正座やしゃがみ込みではその角度は160°になります。ではどのようにして深屈曲が...

膝蓋上嚢の癒着とextension lagとの関係

Extension lagの要因は、大腿四頭筋の筋力低下、疼痛などによる筋出力低下などと一般的にいわれているが、その他に、膝蓋上包の癒着により四頭筋の収縮で膝蓋骨を十分に近位に引き寄せられないことも要因の一つになる。

リハビリの一助となりますように

 

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エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると   大腿前面での皮膚や筋の滑走不全 軟骨の癒着や瘢痕 純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

膝蓋上嚢とprefemoral fat pad

膝蓋上嚢の深部にはprefemoral fat padが存在し、中間広筋、内外側広筋の深部の繊維と連絡しています。

機能はいまだに解明されていませんが、prefemoral fat padは膝屈曲時には前後幅の厚みが減少し内外側方向に広がります。

膝伸展時には広筋群の厚みが増大するのと同様にprefemoral fat padの厚みも増大します。

この膝屈伸に伴う厚みの変化が膝関節屈伸制限がある場合には阻害されていることが知られています。

膝蓋上嚢に対するモビライゼーション、リハビリ

膝蓋上嚢が癒着すると運動療法での剥離は困難であるとされており、早期からの癒着の予防が重要になってきます。

ほとんどの場合、手術の翌日からリハビリが処方されますが、術後すぐで膝の運動に痛みや恐怖心がある方も多いと思われます。

しかし、紹介する運動療法と徒手操作は膝伸展位で固定していても行うことができますので、参考にしてみてください。

リハビリの一助となりますように

膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

https://heyreha.com/knee-release-kinkan

「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

setting

Settingで大腿四頭筋が収縮すると大腿四頭筋腱は浮き上がり厚みを増します。

このとき広筋群の深部に広がる膝蓋上嚢・prefemoral fat padが広筋群に引っ張られるように厚みを増します。

ポイントは広筋群を収縮させたいので、大腿直筋を抑制しなければいけないことです！！

大腿直筋は股関節屈曲の作用があるので、股関節伸展運動がsetting時に同時に行われると、相反神経抑制的に大腿直筋を抑制できます。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症（膝OA）で内側広筋が萎縮しやすい理由と対応

https://heyreha.com/knee-oa-naisokukoukinn

内側広筋の役割　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内側広筋は大腿四頭筋の4つの筋のうちの一つであり、膝関節の伸展の作用があります。また、膝関節の保護や支持性に重要な役割があり、膝蓋骨の外側偏位を抑止するという特異的な機能もあります。 内側広筋によって膝関節を伸展位で保てることで膝関節の適合性を高め、安定性に寄与します。それは膝の靭帯は伸展位で緊張するためです。また膝蓋骨を内側に牽引するため、内反変形に伴う外側支持組織の過緊張を防止できます。しかし、そんな内側広筋は大腿四頭筋...

持ち上げ（lift off）操作

内外側広筋を正中方向に寄せて大腿四頭筋を持ち上げprefemoral fat padの前方への柔軟性向上を図ります。

「Ω」みたいになるように持ち上げるのがポイントです。

みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。

大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちら

リハビリの一助となりますように

大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

そんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、

患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。

手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じていることが考えられますが、

一つ疑問におもうことがあります。

「歩き始めが痛いけど、歩きだしたら痛くないんだよね」

ん？歩き始めだけ？患側の立脚期のときは毎回痛いんじゃないの？

と。

同じことを訴える患者さんは多く、自分自身もこの訴えを改善できなかったこともあり、

今回はこの歩行開始時痛について調べたので解説していきます。

歩き始めの痛みは意識的な歩行と無意識的な歩行が関与

歩き始めるときは「よし、足をだそう。」のように意識的に行い、歩きだしてしまうと自然と足が前にでます。

私たちは歩いているときに一回一回「よし、足をだそう。」とは考えず、無意識に歩いています。

足のことは気にせず携帯をいじりながら歩くこともできます。

このように無意識的に歩行を継続できるのは、「CPG（Central Pattern Generatar）」という歩行、咀嚼などのリズム運動を制御している神経回路網が関与しています。

このCPGが機能するのは、一定のリズムに乗った時であり、歩行開始時や立ち止まるとき、

障害物を避けるときには大脳皮質の関与が大きく、意識的なものになります。

ということは、歩き始めの疼痛はこの意識をしていることが問題になってくるのではないでしょうか。

また、患側を振り出すときではなく、患側の立脚期に痛みを訴えることがほとんどなので、

意識的に患側に荷重をかけることが痛みを出す原因になっているのではないでしょうか。

なぜ歩き始めに痛いのか

手術で侵襲された筋や皮膚などに滑走障害、伸張性低下などの器質的な問題で痛みが

生じていることも考える必要はありますが、これ以外の「意識が向かれている」ことに注目してみます。

大腿骨転子部・頚部骨折の方で患側の股関節を屈曲していくと

「それ以上曲げたらコキッとしそう、痛くなりそう」と言われることがあり、防御性収縮が入り、抵抗感が増してしまうことがあります。

しかし、話をしながら股関節を屈曲していくと、特に抵抗感なく屈曲できることが多いのです。

これは痛みに注意が向いており、痛かった時の記憶で「前は以上曲げたら足の付け根にピキッとした痛みが走ったから、今もそうなるだろう」というイメージが想起されて、

それ以上屈曲されないように防御性収縮されたのではないでしょうか。

なのでその痛かったイメージが想起されないように何か関係のない話で注意を反らすことで防御性収縮がでないのだと考えられます。

今回の歩き始めの患側荷重時痛に関しても、

というメカニズムで歩き始めの痛みにつながっているのではないかと考えられます。

歩き始めの痛み、歩行開始時痛への治療介入、リハビリ

リハビリとしてはこの「荷重したら痛い」というイメージと疼痛にのみ注意が向いてしまっていることに関して介入して、

イメージの変化と下肢に荷重する際の注意の向け方を指導していく必要があります。

具体的には

一側の下肢の荷重を増やしていくということは

することを１つずつ確認していきます。

骨盤のシフトと体幹の抗重力伸展運動は患者さんに伝える際には骨のアライメントの変化に注意を向けてもらいます。

①骨盤に手をあてて荷重側に移動するか確認

②骨盤が移動したときの両肩が水平か？荷重側の肩からの垂直線が大転子？とラインは一緒か？

大転子の位置は足部の外果よりも外か内か？

③このときの足底には荷重が増えた？爪先側と踵側、それとも真ん中らへんに体重かかってる？

歩行につなげる際には

患側を振り出して踵接地し、IC～Tstまでの足底の圧力の変化の仕方や、先ほどと一緒で、骨のアライメント変化を確認していきます。

このように患者さんの注意が疼痛に向けないように訓練を進めていくと、

歩行開始時の注意が痛みではなくアライメントや足底への荷重に向き、痛みが少なく歩行を始められると思います。

膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。

立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、

疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？

https://heyreha.com/knee-oa-rehabili

変形性膝関節症は、読んで字の通り膝関節に発症する変形性関節症です。回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。今回はこの変形性膝関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。膝人工関節TKAのインプラントについての記事はこちら変形性膝関節症(膝OA)のリハビリのために病態を知ろう膝関節の関節軟骨がすり減ったり、半月板に変性や断裂がおこったことにより、関節内に炎症 が起きたり、関節が変形したりして痛みが生じる病気です。男女比は1：4で、40歳以降の中高...

Extension lag（エクステンションラグ）の原因

膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。

例をあげると

などまだまだ考えたらでてきそうですが、たくさんあります。

リハビリの一助となりますように

しゃがみや正座ができるように　膝関節の深屈曲のメカニズムを解説します　

https://heyreha.com/knee-deep-flex

膝の深屈曲が制限されるとしゃがみや正座動作が困難になります。日本人の生活様式として床での生活動作が多いため、深屈曲の制限が日常生活動作の制限につながります。今回は、膝の深屈曲のメカニズムと治療の考え方をまとめてみました。膝関節深屈曲って何度から？膝深屈曲とは、日本人工関節学会において屈曲130°以上の屈曲可動域と定義されています。正常な膝関節の屈曲は自動運動で130°前後、それ以上の屈曲は外力が加わることによって獲得されます。正座やしゃがみ込みではその角度は160°になります。ではどのようにして深屈曲が...

Extension lag（エクステンションラグ）は内側広筋の筋力低下が原因ではないのか？

Extension lag発生の原因は膝関節機構の障害、特に内側広筋の障害によって発生するとされてきました。

内側広筋は最終伸展域10～15°に作用するため内側広筋の筋力低下があると、最終域まで伸展できないと考えられてきたためです。

リハビリの一助となりますように

膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

https://heyreha.com/knee-release-kinkan

「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

しかし、現在では、検体にて内側広筋斜頭のみの単独では膝関節伸展ができないことが報告され、

また内側広筋に麻酔しても膝関節最終伸展が可能であったことが報告されており、

内側広筋の筋力低下のみが原因としては考えにくいです。

炎症による関節水腫で大腿四頭筋が抑制されている？

膝関節に生理食塩水を注入すると大腿四頭筋の活動が抑制されたとする報告があり、

TKA術後や膝OAにて関節水腫が貯留すると大腿四頭筋が抑制されてextension lagが引き起こされます。

詳しくはこちらの記事をどうぞ

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症（膝OA）で内側広筋が萎縮しやすい理由と対応

https://heyreha.com/knee-oa-naisokukoukinn

内側広筋の役割　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内側広筋は大腿四頭筋の4つの筋のうちの一つであり、膝関節の伸展の作用があります。また、膝関節の保護や支持性に重要な役割があり、膝蓋骨の外側偏位を抑止するという特異的な機能もあります。 内側広筋によって膝関節を伸展位で保てることで膝関節の適合性を高め、安定性に寄与します。それは膝の靭帯は伸展位で緊張するためです。また膝蓋骨を内側に牽引するため、内反変形に伴う外側支持組織の過緊張を防止できます。しかし、そんな内側広筋は大腿四頭筋...

大腿筋膜張筋・縫工筋の過剰な収縮が原因か？

Extension lagの症例にて、大腿筋膜張筋・縫工筋が過活動になっていることが多くあります。

そのため鵞足部での縫工筋のリリースやTFL・腸脛靭帯のリリースにて膝自動伸展の軽さがでることを多く経験します。

膝OAの症例では、膝内反変形に対して、腸脛靭帯が膝外側で内反制動をするように過剰に緊張してしまいます。

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ラテラルスラストの原因、メカニズム、リハビリの考え方をまとめました

https://heyreha.com/lateral-thrust

ラテラルスラスト(外側スラスト)とは外側スラストとは、歩行立脚期においてみられる膝関節の外側動揺性のことです。「ラテラルスラスト」とも呼ばれています。変形性膝関節症で膝関節の内反変形を呈している患者さんに主にみられる現象です。 引用元：沖縄県医師会HP　http://www.okinawa.med.or.jp外側スラストは瞬間的に膝関節の内反を助長し、そのまま歩行を続けると内反変形・膝関節安定性助長や疼痛の悪化につながるため、予防・治療が重要です。原因としては脛骨の外旋・内反を起こしている筋の弱化や筋活動のアンバランス、膝関...

縫工筋に関しては、脛骨の外旋アライメントを呈すると、縫工筋の停止部が前方に偏倚し、

膝伸展の作用が加わってしまい過剰に緊張してしまうことが推測できます。

また、膝の痛みがあると、歩行時に膝の関節運動が起こらないように固定し、

swingにて股関節外旋・内転で行い、縫工筋を過剰に働かせていることが考えられます。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

https://heyreha.com/kneeoa-pain-mechanism

変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

Extension lag（エクステンションラグ）に有効な運動療法

　関節水腫が反射性抑制に働くため、関節水腫が認められれば穿刺廃液をする必要があります。

また可動域訓練は膝関節の関節運動学を考慮してモビライゼーションも含め実施していくことが必要になります。

膝の炎症の急性期での運動

急性期では関節水腫、腫脹による反射抑制がかかることを考慮しなければなりません。

急性期における膝伸展位と膝屈曲30°での大腿四頭筋の筋活動量は、正常膝では差はなかったが、

急性期の腫脹が著明な膝では、伸展位で抑制がかかることが報告されているため、膝の筋力訓練は屈曲位で行うほうが良いといえます。

また、過剰に緊張している縫工筋・大腿筋膜張筋に対してリリースなどで緊張のコントロール、

滑走の改善を取り入れるといいと思います。

リハビリの一助となりますように

 

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膝蓋上嚢が癒着すると膝関節屈曲制限に？膝蓋上嚢の役割とモビライゼーション

https://heyreha.com/shitsugaijounou

膝関節屈曲制限はTKAや膝の靭帯の再建術後などの膝関節を直接手術した場合や、大腿骨骨折での術後にとても多いと思います。手術で侵襲された組織の伸張性が低下していることが大きな原因かもしれません。また術後に痛くて屈曲することができず、伸展位で固定されたことでの伸張性低下、組織の癒着が原因かもしれません。さまざまな原因がある中、今回は一度癒着してしまうとはがすのが困難とされている「膝蓋上嚢」について解説してきます。なぜ膝蓋上嚢の癒着が膝関節屈曲制限につながるか？膝蓋上嚢は大腿骨と膝蓋骨とをつなぐ滑液包...

急性期以降の運動

運動療法として、CKCでは立位で膝の後面に回したゴムの抵抗に抗して膝を伸展させるsettingが効果的です。

これは、ゴムの抵抗があるので関節運動の方向がわかりやすく、収縮がされやすいことと、

腓腹筋とハムストリングス、大殿筋の相互作用による膝伸展機構が同時に働くため、立位や歩行に汎化されやすいためです。

　健常な膝において、歩行時における床反力作用線は膝関節の中心よりやや内側を通ることが多いでしょう。

膝関節の内側を通るということは、このとき膝には外的な内反モーメントが加わっていることになります。

膝OAにおいて、日本人のほとんどは膝内反変形を呈し、要因はさまざまだが膝内反モーメントが過大になってしまうのです。

この過大な膝内反モーメントは膝の内側コンパートメントに大きな圧縮ストレスをもたらし、

膝の内側に位置する軟骨の摩耗や内側半月板損傷を招きます。

それによりさらに内反変形が進行し、さらに膝内反モーメントも増加することで、痛みや変形の進行がすすんでしまう悪循環となります。

膝OAの病態とリハビリについての記事はこちら

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？

https://heyreha.com/knee-oa-rehabili

変形性膝関節症は、読んで字の通り膝関節に発症する変形性関節症です。回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。今回はこの変形性膝関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。膝人工関節TKAのインプラントについての記事はこちら変形性膝関節症(膝OA)のリハビリのために病態を知ろう膝関節の関節軟骨がすり減ったり、半月板に変性や断裂がおこったことにより、関節内に炎症 が起きたり、関節が変形したりして痛みが生じる病気です。男女比は1：4で、40歳以降の中高...

膝OAにおける静的要因での内反モーメントの増大

出典https://www.sakaimed.co.jp/

1．内反膝、内反股、過大な大腿骨前捻角、過大な脛骨内捻角

　膝の内反変形は直接的に膝内反の程度は臨床的にはレントゲン写真にて大腿脛骨角（FTA）や下肢機能軸（Mikulicz線）を参考に評価します。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

https://heyreha.com/kneeoa-pain-mechanism

変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

2．膝外側支持機構の機能不全

　膝外側支持機構は外側側副靭帯（LCL）、膝窩筋複合体、弓状靭帯、後外側関節包によって構成されています。

これらのなかの特にLCL、膝窩筋腱、膝窩腓骨靭帯を主とする後外側支持機構が脛骨の外旋と内反を制動しています。

膝OAにおける動的要因での内反モーメントの増大

1．荷重時における脛骨内旋の減少

健常の膝において、荷重をすると脛骨は大腿骨に対して内旋しますが、膝OAでは荷重時の脛骨の内旋が減少していることがわかってきました。

内側型膝OAが進行すると内側半月板の後節に変性断裂が生じること、

TKA術において脛骨内側関節面の後方に骨欠損が認められることから、脛骨が外旋し膝内反モーメントが増大していることがわかります。

脛骨が外旋し、股関節の外旋することで膝関節は外側に牽引され膝内反モーメントが増加します。

ラテラルスラストに関する記事はこちら

リハビリの一助となりますように

ラテラルスラストの原因、メカニズム、リハビリの考え方をまとめました

https://heyreha.com/lateral-thrust

ラテラルスラスト(外側スラスト)とは外側スラストとは、歩行立脚期においてみられる膝関節の外側動揺性のことです。「ラテラルスラスト」とも呼ばれています。変形性膝関節症で膝関節の内反変形を呈している患者さんに主にみられる現象です。 引用元：沖縄県医師会HP　http://www.okinawa.med.or.jp外側スラストは瞬間的に膝関節の内反を助長し、そのまま歩行を続けると内反変形・膝関節安定性助長や疼痛の悪化につながるため、予防・治療が重要です。原因としては脛骨の外旋・内反を起こしている筋の弱化や筋活動のアンバランス、膝関...

2．股関節の外旋化

　膝OAでは股関節内旋可動域の低下が認められ、膝OAの進行するとともに、その傾向も顕著となることが報告されています。

また、膝OAでは歩行時に股関節を外旋させる歩容であることが多く観察できます。

股関節を外旋させて、日常生活を生活することでさらに内旋可動域は減少し、

股関節の汎用可動域を外旋方向へ偏移することで膝関節が外側へ移動するため、下肢全体のアライメントは内反アライメントを増悪させます。

リハビリの一助となりますように

 

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エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると   大腿前面での皮膚や筋の滑走不全 軟骨の癒着や瘢痕 純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

3．足関節背屈可動域の低下

足関節の背屈制限は膝OAに限らず高齢者にも必発します。

この背屈制限によって歩行時のTstが不足するため、それを代償するために股関節を外旋させて歩行します。

股関節の外旋は下肢全体の内反アライメントを増大させる要因になり、

また足関節背屈可動域の低下は距骨下関節における回内や内側縦アーチ低下などにより代償され、膝OAでの回内偏平足を悪化させます。

偏平足に関する評価とリハビリの記事はこちら

リハビリの一助となりますように

内側縦アーチの低下(偏平足)は後脛骨筋が原因？リハビリ、インソールの考え方を解説

https://heyreha.com/foot-henpeisoku

私も偏平足なんですが、とくにそれによって痛みがあるとか、なんらかの機能不全みたいなことは実感はしていません。患者さんでも多く偏平足の方をみかけます。足のアーチ構造が人にどんな影響を及ぼすのか、また評価などを調べたので解説していきます。内反膝もアーチも崩す原因になります。膝OAでなぜ内反モーメントが増大するのかの記事はこちら足が疲れやすい？偏平足の病態偏平足は一般的には内側縦アーチが減少して、いわゆる「土踏まず」がベタッと床について状態を指すでしょう。また、ただ内側縦アーチの減少だけではなくほと...

4．脛骨内捻

膝OAにおいて特徴的な下肢アライメントは膝内反および脛骨外旋位になります。

膝内反すると脛骨の関節面は外側傾斜するため本来であれば、足部は外側接地になることが予想できます。

しかし、膝OAではこの下腿の外側傾斜に対して足部が回内扁平位をとり代償していることが多いです。

これにより足部の回内扁平に伴う距骨下関節の回内が遠位の脛骨を内旋させ、

近位の脛骨では外旋するような捻じれのストレスが加わることになります。

このアライメントは膝OAに特徴的な脛骨内捻の増加を引き起こし、膝内反アライメントを増加させます。

この梨状筋は仙骨から大腿骨に付着しているのですが、骨盤が前傾すると本来の股関節外旋機能のほかに、骨盤の安定に働くことあるそうです。

量は少ないですがまとめてみました。

関連記事はこちら👇骨盤後傾の原因はなんでしょうか？ハムストリングスだけ？

リハビリの一助となりますように

 

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骨盤後傾の原因はハムストリングスの短縮？腸腰筋も大事！【理学療法評価】

https://heyreha.com/pelvic-hamu-koukei

高齢者、はたまた若い男の人にも多い姿勢の一つである骨盤後傾位。姿勢や動作分析で問題点の一つとなります。評価と骨盤後傾による影響などを一緒に考えてみましょう。骨盤後傾とは？ 教科書上では骨盤を矢状面でみて、ASISがPSISよりも二横指程度低いのが、骨盤の中間位としています。そのため骨盤前傾位：ASISがPSISより二横指よりもさらに低い（尾側方向に）骨盤後傾位：ASISがPSISより二横指よりも高い（頭部方向に）ということになります。 骨盤が後傾する事による影響、運動連鎖 O脚 脊柱の屈曲姿勢、円背 膝痛 腰痛 フォワ...

梨状筋とは

深層外旋6筋の一つで、外旋筋の中でも強力な筋です。

梨状筋は，股関節の最も上部に付着している股関節外旋筋です

梨状筋は大殿筋を弛緩させることで，

一部の筋線維（大坐骨切痕から水平に走行する線維）を触診できる可能性があります。

以下に梨状筋の起始，停止，神経支配および作用をまとめます。

梨状筋の主な作用は股関節の外旋です。

梨状筋は股関節屈曲0°～60°で股関節外旋，股関節屈曲60°以上から股関節内旋と股関節位置によって作用が変化するという報告もあります。

骨盤前傾位で梨状筋の作用が変わる？

梨状筋は股関節の外転筋力としても働きますが、大腿骨頚部長軸に対して平行に近い角度で走行しているため、

その力学的効率は低いです。

一方で、腰椎の過前弯、骨盤の過前傾が生じると、梨状筋の走行は通常の位置より上方化します。

出典：https://clinic.adachikeiyu.com/

この上方化が生じると、中殿筋の走行と類似することになり、立脚期における骨盤の安定化機能を負担することになるのです。

臼蓋形成不全などで大腿骨頭の被覆量が少ないと、骨による安定を増やすため、骨盤を前傾し骨頭の被覆量を増やします。

これにより骨盤の安定を中殿筋の走行に類似した梨状筋に求めるようになります。

梨状筋はもともとそのような機能を有しているわけではないので過負荷に陥りやすくなるのです。

過負荷は梨状筋の肥大・収縮・短縮を引き起こし、坐骨神経を圧迫・絞扼し梨状筋症候群につながるのです。

このような骨盤のアライメント、またその骨盤のアライメント不良を引き起こしている原因を突き詰め、

単純な梨状筋のストレッチで終わるのではなく、身体全体のアライメントを考慮した姿勢の改善が重要になります。

日本人の生活様式として床での生活動作が多いため、深屈曲の制限が日常生活動作の制限につながります。

今回は、膝の深屈曲のメカニズムと治療の考え方をまとめてみました。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？

https://heyreha.com/knee-oa-rehabili

変形性膝関節症は、読んで字の通り膝関節に発症する変形性関節症です。回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。今回はこの変形性膝関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。膝人工関節TKAのインプラントについての記事はこちら変形性膝関節症(膝OA)のリハビリのために病態を知ろう膝関節の関節軟骨がすり減ったり、半月板に変性や断裂がおこったことにより、関節内に炎症 が起きたり、関節が変形したりして痛みが生じる病気です。男女比は1：4で、40歳以降の中高...

膝関節深屈曲って何度から？

膝深屈曲とは、日本人工関節学会において屈曲130°以上の屈曲可動域と定義されています。

正常な膝関節の屈曲は自動運動で130°前後、それ以上の屈曲は外力が加わることによって獲得されます。

正座やしゃがみ込みではその角度は160°になります。

ではどのようにして深屈曲がなされるのでしょうか？

膝屈曲の制限因子として膝蓋上嚢があります。記事はこちら

リハビリの一助となりますように

 

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膝蓋上嚢が癒着すると膝関節屈曲制限に？膝蓋上嚢の役割とモビライゼーション

https://heyreha.com/shitsugaijounou

膝関節屈曲制限はTKAや膝の靭帯の再建術後などの膝関節を直接手術した場合や、大腿骨骨折での術後にとても多いと思います。手術で侵襲された組織の伸張性が低下していることが大きな原因かもしれません。また術後に痛くて屈曲することができず、伸展位で固定されたことでの伸張性低下、組織の癒着が原因かもしれません。さまざまな原因がある中、今回は一度癒着してしまうとはがすのが困難とされている「膝蓋上嚢」について解説してきます。なぜ膝蓋上嚢の癒着が膝関節屈曲制限につながるか？膝蓋上嚢は大腿骨と膝蓋骨とをつなぐ滑液包...

膝関節深屈曲の運動学

大腿脛骨関節

膝屈曲時、大腿脛骨関節において、大腿骨顆部が脛骨顆部上を後方へ転がるロールバック運動が起こります。

そして深屈曲位に至るまでに、大腿脛骨関節外側関節面においては大腿骨外側顆が大きく後方移動し（脛骨は大腿骨に対して内旋）、

大腿脛骨関節は亜脱臼状態となり、外側半月板も外側顆に適合して後方に転移します。

内側関節面においては、大腿骨内側顆の後上方部と脛骨後縁がインピンジメントを起こし、

内側半月板に乗り上げる様にlift off（関節面離解）が生じます。

膝蓋大腿関節

膝蓋大腿関節では、130°以上屈曲すると、膝蓋骨が遠位の大腿骨内側顆間にはまり込み、

全体の接触面積を低下させながら深屈曲が行なわれます。

膝蓋下脂肪体は大腿四頭筋腱の顆部と接触しないように作用します。

また、膝蓋下脂肪体は、前方の膝蓋靭帯、後方のACLとPCLから押し出されるように圧迫を受けて、

脂肪体は柔軟に圧迫から避けるように膝蓋骨の裏面に入り込み大腿膝蓋関節の除圧に寄与しています。

PCL（後十字靭帯）損傷の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

PCL（後十字靭帯）損傷のリハビリを解説！原因、症状、手術【理学療法】

https://heyreha.com/pcl-reha

PCL（後十字靭帯）の役割　PCLは膝関節の安定機構として重要な働きをしています。 PCLの緊張度合いに関しては、膝関節最大伸展位で高く、膝関節屈曲30°まででその緊張度は低下し、さらに屈曲するとまた緊張度は高くなっていくという特徴があります。 そのためPCLは膝関節の過伸展と膝屈曲位での脛骨の後方落ち込みを制御する役割があることがわかります。PCLは膝の深屈曲にも関与しています。深屈曲の記事はこちら PCL損傷の受傷機転・原因 出典：https://ar-ex.jp/nagano PCL損傷の受傷機転は、 ・交通事故...

膝蓋下脂肪体は膝蓋腱の両端から触知できます。

膝関節深屈曲の制限とリハビリ

深屈曲が制限されるということは先ほど述べた膝深屈曲時の運動のメカニズムが破綻しているということになります。

それにより、筋や靭帯の伸張ストレスや軟部組織の挟み込みによるROM制限や痛みが出現します。

リハビリの一助となりますように

 

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エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると   大腿前面での皮膚や筋の滑走不全 軟骨の癒着や瘢痕 純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

膝窩内側の痛み

大腿骨内側顆の後方への移動が不足し、大腿骨内側顆と脛骨内側顆のlift offが不十分なことが原因で、

膝内側後方の軟部組織（半膜様筋、内側半月板）が挟み込まれることで痛みが生じていることが考えられます。

治療としては、脛骨を前方に引き出しながら膝関節自動屈曲を行います。

膝窩外側の痛み

大腿骨外側顆の後方への移動と脛骨内旋が不足し、大腿骨外側顆の脛骨外側関節面からの亜脱臼が不十分なことが原因で、

膝外側後方の軟部組織が挟み込まれることで痛みが生じていることが考えられます。

治療としては、脛骨の内旋を引き出しながらの膝関節自動屈曲を行います。

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痛みの評価スケール｜VAS、NRS,フェイススケール、VRSを説明【理学療法評価】

https://heyreha.com/pain-scale

痛み評価の重要性痛みは人によって感じ方は違いますし、表現も人によりさまざまです。そのため正確に解釈しその人の痛みを共有することはなかなか難しいものです。リハビリを行うにあたって痛みは、リハビリで取り除ければ信頼をしてくれますし、増強してしまえば信頼関係は簡単に崩れてしまうもので、患者さんの痛みを共有し認識してリハビリのプログラムを組んでいくことが非常に重要になります。この痛みを共有しやすくまた視覚化して経過観察しやすくするために痛みの評価スケールを使用します。また、リハビリ職だけではなく、医...

広筋による制限

膝関節が屈曲していくと大腿前面～側方の筋は伸張されますが、さらに側方～後方へ押しつぶされるように広がります。

風船を床に置いて上から押すと横に広がりますよね？

そんなイメージです。

膝を屈曲すると皮膚が伸張されて皮膚の下にある大腿四頭筋が押しつぶされるのです。

これが、拘縮などで深屈曲をとっていない期間が長いと広筋間の癒着、伸張性低下、滑走性低下により広筋が側方～後方へ広がらなくなり膝の屈曲が制限されます。

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膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

https://heyreha.com/knee-release-kinkan

「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

治療としては、大腿遠位部を全体的に手で包むように把持して、大腿骨の上を筋が広がって回るように操作します。

内側広筋は大腿四頭筋の4つの筋のうちの一つであり、膝関節の伸展の作用があります。

また、膝関節の保護や支持性に重要な役割があり、膝蓋骨の外側偏位を抑止するという特異的な機能もあります。

内側広筋によって膝関節を伸展位で保てることで膝関節の適合性を高め、安定性に寄与します。

それは膝の靭帯は伸展位で緊張するためです。

リハビリの一助となりますように

 

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エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると   大腿前面での皮膚や筋の滑走不全 軟骨の癒着や瘢痕 純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

また膝蓋骨を内側に牽引するため、内反変形に伴う外側支持組織の過緊張を防止できます。

しかし、そんな内側広筋は大腿四頭筋のなかでも萎縮しやすく、筋力増強訓練に対する反応も遅いとされています。

なぜ変形性膝関節症（膝OA）で内側広筋の筋萎縮が生じるのか　

変形性関節症では滑膜が傷害や関節腔内の異常に対して、炎症性細胞の浸潤や腫脹という滑膜炎として反応します。

滑膜炎になると、血液と滑液の物質交換機構が破綻し、滑液の貯留（関節水腫）が起こります。つまり膝に水が溜まる現象です。

膝OAの病態とリハビリの記事はこちら

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変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？

https://heyreha.com/knee-oa-rehabili

変形性膝関節症は、読んで字の通り膝関節に発症する変形性関節症です。回復期で勤めているかたであればほぼ毎日目にしているのではないでしょうか。今回はこの変形性膝関節症について、病態、原因、進行、治療、リハビリなどをまとめてみました。膝人工関節TKAのインプラントについての記事はこちら変形性膝関節症(膝OA)のリハビリのために病態を知ろう膝関節の関節軟骨がすり減ったり、半月板に変性や断裂がおこったことにより、関節内に炎症 が起きたり、関節が変形したりして痛みが生じる病気です。男女比は1：4で、40歳以降の中高...

膝OAでは滑液の量が増える

滑液は健常の場合は膝に2ml程度存在しています。それが滑膜炎で関節水症となると通常の5～10倍(10～20ml)に滑液が増えてしまいます。

膝の前方に滑液が溜まる

この増えた滑液は膝の前方に溜まりやすくなります。前方に溜まることで、大腿四頭筋の膝蓋骨が浮き上がり、

膝は伸展されにくくなります。

前方に溜まる理由としては膝関節の後方関節包は強力な線維束が存在しているためです。

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膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

https://heyreha.com/knee-release-kinkan

「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

膝OAで滑液が増え大腿四頭筋に対して抑制回路ができる

　神経学的抑制回路とは自己防衛的な反射性筋萎縮のことを指します。

この抑制は、

• 関節水腫による膝蓋腱の圧迫
• 循環障害

この2つの理由によってもたらされているといえます。

まず、関節水腫により前方に滑液が貯留するので伸筋である膝蓋腱が過度に収縮することで、

筋紡錘からのインパルスにより伸筋運動ニューロンが抑制されます(Ⅰb抑制)。

このIｂ抑制によって大腿四頭筋に抑制がかかります。

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変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

https://heyreha.com/kneeoa-pain-mechanism

変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

二つ目の滑膜の循環障害に関しては、

滑液内の代謝産物は毛細血管やリンパ管を通って排泄されますが、

関節水腫によって滑液が通常の5～10倍増加しているため、滑膜内の毛細血管やリンパ管が圧迫されます。

またさらに大腿四頭筋が収縮して膝蓋骨が滑膜の方へ押し付けられることで、

さらにダメ押しで毛細血管やリンパ管が圧迫され循環障害となるのです。

そしてこの循環障害にならないように、反射的な抑制がかかり大腿四頭筋の萎縮につながるのです。

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変形性膝関節症（膝OA）でなぜ内反モーメントが増大し内反膝となるのかまとめました

https://heyreha.com/knee-oa-naihann

変形性膝関節症（膝OA）でなぜ内反変形が進行するのか　健常な膝において、歩行時における床反力作用線は膝関節の中心よりやや内側を通ることが多いでしょう。膝関節の内側を通るということは、このとき膝には外的な内反モーメントが加わっていることになります。膝OAにおいて、日本人のほとんどは膝内反変形を呈し、要因はさまざまだが膝内反モーメントが過大になってしまうのです。 この過大な膝内反モーメントは膝の内側コンパートメントに大きな圧縮ストレスをもたらし、膝の内側に位置する軟骨の摩耗や内側半月板損傷を招き...

膝の関節可動域制限

　膝OAによって関節水腫が溜まり、大腿四頭筋腱が圧迫されて大腿四頭筋に抑制機構が働き、

内側広筋が一番抑制機構が働きやすいとされているため、内側広筋の萎縮がおこります。

内側広筋は膝蓋骨の外側脱臼を防止していますが、内側広筋が萎縮し外側広筋が優位に働くため、

外側広筋に膝蓋骨が引っ張られて、関節適合性が低下します。その結果、膝関節の可動域制限につながるのです。

変形性膝関節症（膝OA）での内側広筋萎縮への対応

骨折部から離れているし、膝を怪我したり、膝を手術したわけではないのにです。

THAの症例でもみられます。

THAは股関節を手術したのになぜ膝の屈曲制限につながるのでしょう。

大腿骨骨幹部骨折術後早期にリハビリ介入したのになぜ屈曲制限になるか

術後早期に介入しているため関節原性の拘縮が起こることはないと思います。

そのため、関節包や関節の副運動は治療ターゲットにはなりません。

関節モビライゼーションは適応にならないでしょう。

大腿骨転子部骨折の術後も膝の屈曲制限が出現します。

リハビリの一助となりますように

大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

大腿骨骨幹部骨折の手術侵襲はどうだろうか？？

股関節周囲の手術侵襲や術後の瘢痕形成、治癒過程での軟部組織の癒着が、

膝関節の運動に関与する筋や靭帯に起きていると考えると合点がつきます。

大腿骨骨幹部骨折の手術では大腿外側の腸脛靭帯を大腿近位部と大腿遠位部の2箇所を侵襲して髄内釘を挿入する手術をすることが多いです。

これはカルテで確認しましょう。

なぜ大腿骨骨幹部骨折の手術で膝関節の可動制限につながる

さきほど腸脛靭帯が侵襲されると述べました。

しかし大腿外側にある組織は腸脛靭帯だけではありません。

・皮膚

・皮下組織

・筋膜

・腸脛靭帯

・外側広筋

などがあります。

ポイントはこの腸脛靭帯の奥に潜む外側広筋です。

外側広筋は膝の伸展筋で、単関節筋です。

腸脛靭帯は大腿筋膜張筋としてとらえて考えると、

大腿筋膜張筋は股関節の屈曲・外転、膝の伸展（膝屈曲30°以上は屈曲筋）に働きます。

この外側広筋と大腿筋膜張筋が手術侵襲からの回復過程で癒着して回復していきます。

癒着すると本来は隣り合う筋同士は滑走してお互いの収縮や伸張の邪魔をしないようになっています。

しかし、癒着することで作用が異なるこの大腿筋膜張筋と外側広筋は邪魔しあうようになります。

また、筋同士の癒着だけではなく、皮膚と皮下組織と筋膜との癒着も考えなくてはなりません。

皮膚の下でも筋が滑走しないといけないので、これができないと膝の動きの制限となります。

大腿骨骨幹部骨折術後における評価

自動運動検査

Extension lag（膝の完全伸展不可）が認められることが多いです。

他動運動検査

もちろん関節可動域制限はROMで評価します。

またこのときに最終域での抵抗感を感じておきます。

痛みもどこに訴えるかも大事です。

大腿骨骨幹部骨折の術後の症例では、膝屈曲時の痛みを術創部と外側広筋部に訴えることが非常に多い印象があります。

大腿四頭筋と腸脛靭帯の触診

大腿の遠位部を大腿四頭筋から腸脛靭帯に向けて擦るように母指を移動させていくと、

健常であれば大腿四頭筋と腸脛靭帯の境目がややくぼむ感じでわかります。

また腸脛靭帯のエッジを触知できます。

しかし術後の症例ではこの境目が触知しづらく、エッジもわからなくなっていることが多いです。そして硬いです。

腸脛靭帯を把持して前後に滑走することも困難です。

リハビリ介入＝腸脛靭帯のモビライゼーション

これだけではないですが、効果的なものとして挙げられます。

腸脛靭帯を把持して外側広筋の上を前後に滑走させるようにモビライゼーションしていきます。

また、腸脛靭帯の溝を指で圧迫しながらそれを停止側から起始側に滑らせていきます。

そんな肩こりを運動連鎖の観点から考えてみたいと思います。

肩こりは僧帽筋？棘上筋？の硬さが原因か

肩こりは、首の後ろや肩周囲の筋の「重い」「突っ張り感」「はる」「こわばる」などの症状の総称です。

肩こりの訴えが多い部位は僧帽筋、肩甲挙筋といわれています。僧帽筋や肩甲挙筋は頸椎から肩甲骨に付着しているため、頭・首・肩の動きに伴い収縮します。

出典：https://kaori-yasuragi.com/

しかし、頭部が胸郭の前方に突き出たような「フォワードヘッド」

の姿勢や片方の肩が下がったような姿勢では頭や肩を引っ張り上げるように僧帽筋・肩甲挙筋が持続的に収縮することになるのです。

持続的な収縮で筋ポンプ作用による血流の循環が機能せず、代謝産物が十分に洗い流されず肩こりの症状を作り出します。

肩こりと運動連鎖

今回は立位姿勢として運動連鎖を考えたいと思います。

立位では足部が地面に接しており、立位の姿勢評価ではまず、接地している足部からの評価が重要とされます。

足部のアライメント一つで全身のアライメントはどのように変化するのでしょうか。

足関節の回内・回外からの上行性連鎖

不良姿勢と肩こりの関係

今回は肩こりを僧帽筋上部の筋緊張亢進とします。

では、足部の上行性運動連鎖から僧帽筋上部の筋緊張亢進にどのようにつながるのでしょうか

・肩こり側の足関節回内

・下腿内旋

・股関節内旋

・骨盤前傾

・骨盤が非肩こり側に移動

・体幹の肩こり側への側屈

・肩甲骨下制

この運動連鎖により、体幹が肩こり側に側屈して肩甲骨下制し僧帽筋上部が伸張され筋緊張が高まります。

また、頭頸部も傾斜するが、左右の目の高さを水平にしようと頭頸部は立ち直ります。

この立ち直りで非肩こり側と表記していた頚部側屈筋が持続的に収縮するため、非肩こり側としていた側にも肩こりが起きることも考えられます。

まとめ

今回は肩こりを運動連鎖に注目して考えてきました。

「肩がこった」「じゃー肩をもみましょう、ストレッチしましょう」ではその時は痛いのはなくなりますが、1日経ったらまた痛くなっています。

根本にある不良姿勢であるとかの原因をなんとかしないといけないです。

肩が痛くても足部を見てみる必要がある、痛いとこから視点を外して考えていくことの大事さを改めて気づかされました。

大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。

発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。

転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。

頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。

大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？

大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包内骨折」です。

関節包外骨折では、骨表面が骨膜に覆われているため、血流が豊富であり骨癒合はされやすいです。

しかし、骨膜には神経も豊富に存在しているため、疼痛が強いという特徴があります。

関節包内骨折では、骨膜に覆われていないため痛みは少ないですが、栄養血管が乏しく骨癒合の遅延や骨頭の壊死をきたしやすくなります。

そのため、大腿骨転子部骨折では骨接合術が、大腿骨頚部骨折では人工骨頭置換術が選択されます。

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骨折はどのくらいで治る？骨折の治癒過程

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骨折に対しての手術療法後のリハビリ、保存療法で経過している患者さんのリハビリは、日頃の臨床機会で介入する割合が高いじゃないでしょうか。今日、日本に於いては急激に少子高齢化が進行するとともに、骨粗鬆症を原因とした骨脆弱性が起因となる骨折が増加することは予想でき、これから日に日に介入する機会が増加してくることは目に見えているのではないでしょうか。ここでは基礎的な骨折の修復・治癒プロセスをおさらいしていき、患者さんの病態を理解する手助けになればと思います。骨折の癒合日数の目安骨折の部位により、骨の...

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全人工股関節置換術(THA)のリハビリ｜適応、BHAとの違い、アプローチ【理学療法】

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全人工股関節置換術(THA)のリハビリのために病態を知ろう人工股関節置換術(THA)とは 股関節を人工の臼蓋と骨頭に置き換えることで、痛みをとり変形を矯正する方法です。人工股関節置換術は英語で 「Total Hip Arthroplasty」と表記されるため略して「THA」といわれます。変形性股関節症や関節リウマチで股関節が変形し、股関節の痛みが強かったり、可動域制限が強く日常生活に支障をきたす場合や、大腿骨頚部骨折で骨癒合が見込めない場合にTHAにて股関節を人工物に置き換えます。 引用元：高槻病院整形外科　http://www.gecities.jp大...

大腿骨転子部骨折の手術

大腿骨転子部骨折に対して行われる手術療法は、骨接合術が一般的です。

骨接合術の種類として

・CHS（Compression Hip Screw）

・Gamma Nail

・PHN（Proximal Hip Screw）

・エンダー釘

などがありますが、CHSとGamma Nailが用いられることが多いでしょう。 

CHS（Compression Hip Screw）

引用元： 医療法人賀新会http://newelder.jp

【メリット】

・手術侵襲が少ない

・安定型に対し適応が良い ・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

※テレスコーピング・・・荷重によりlag screwがスライディングし、骨折間に圧迫が加わること

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・骨粗鬆症が著しい場合はプレートの脱転、ブレート端の骨折が起こりうる

Gamma Nail

引用元：福岡整形外科病院　http://www.fukuokaseikei.com

【メリット】

・安定型、不安定型に対し適応が良い

・lag screwのtelescopingにより骨折部の圧迫が期待できる

・髄内に荷重軸があり強固な固定力が得られる

・閉鎖的手技により骨癒合や感染の防止に有利

【デメリット】

・lag screwの刺入位置の不良、深入程度により骨頭の内反変形やカットアウトを生じる

・遠位横止めスクリューによる大腿骨骨幹部骨折のリスクがある

大腿骨転子部骨折の骨接合術による切開、侵襲

外側広筋とTFLの滑走が膝のスムーズな動きに必要です。

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大腿骨転子部骨折術後のリハビリ

切開される各組織は結合組織で連結していますが、組織間での滑走性が重要です。

例えば、股関節の内外転では大腿筋膜張筋が伸張・弛緩されますが、

大腿筋膜張筋と隣り合っている外側広筋は単関節筋であり、股関節の運動には関与しないと思います。

そのため大腿筋膜張筋と外側広筋の間での滑走が重要ということです。

具体的には、大腿四頭筋を片手で把持して固定します。

もう片方の手で大腿筋膜張筋を把持して隣合っている外側広筋の上を大腿筋膜張筋が前方・後方に滑らすようにリリースをかけます。

 大腿外側の筋が治療のターゲットになるということはアナトミートレインでいうラテラルラインの筋膜のつながりをみる必要があるかもしれません。

ラテラルラインの記事はこちら

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ラテラルラインの概要とリハビリ応用／アナトミートレイン【筋膜】

https://heyreha.com/ll-kinou

ラテラルラインとは 引用：ムービングボディ―動きとつながりの解剖学　 クリス・ジャーメイ著ラテラルライン(LL)はアナトミートレインの筋膜ラインの一つです。Lateral Lineと英語では表記します。頭部の後外側の筋から頸部前外側を通って、体幹外側、大腿外側、下腿外側の筋までの筋膜の連結です。左右両側に存在し、体幹の側方や回旋の動きを制動することが大きな役割です。 ラテラルラインの走行筋のつながり頭板状筋／胸鎖乳突筋↓外・内肋間筋↓外腹斜筋↓大殿筋↓大腿筋膜張筋↓腸脛靭帯／外転筋↓前腓骨頭靭帯↓腓骨筋↓外側下腿区画骨...

歩行時の歩き始めの痛みについての記事はこちら👇

リハビリの一助となりますように

歩き始めの痛み歩行開始時痛のなぜ　原因とリハビリの考え方をまとめました

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私は回復期の病院で働いていますが、一日に一回は必ずと言っていいほど大腿骨転子部骨折か頚部骨折の患者さんのリハビリをさせていただいています。みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちらそんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じているこ...

まとめ

今回は、大腿骨転子部骨折の概要、手術の種類や侵襲、リハビリについて解説しました。

大腿骨転子部骨折は高齢化からこれからもっと増えていくことが予想されます。

多くの術後の方は腸脛靭帯や大腿筋膜張筋の過緊張、疼痛を訴えます。

もちろん大腿外側を切開しているわけなのですが、切開で何を切っているのか知らなければ、

なんとなくのアプローチになってしまいます。

どこを切って、どの筋膜、筋、皮膚、筋膜のつながり等々を考えて評価・治療を行っていきたいものです。