姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。

網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。

その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。

そのため例えば右半球損傷の場合は、左側の運動麻痺だけではなく、右側の体幹・四肢近位の運動麻痺も起こる事になります。

なので患側と健側の分け方はナンセンスで麻痺側とほんのちょっと麻痺側に分けるのがいいでしょうか。

これらの働きにより、体幹・四肢近位の安定を高め、姿勢が制御されていきます。

また網様体脊髄路の働きは、小脳室頂核からの投射による、小脳からのフィードバックによる働きだけではなく、

大脳皮質と連絡し、四肢の運動をする時の準備的な姿勢の安定・姿勢のセットを行い、四肢の運動をスムーズに行う働きもあります。

この準備的に姿勢を安定させる働きが予測的姿勢制御（APA）と呼ばれます。

予測的姿勢制御

予測的姿勢制御は先行随伴性姿勢調節などとも呼ばれ、随意運動を開始する前に、

その運動に先行して姿勢筋を活動させる事で姿勢を安定させ、

主動作筋の活動に備えるフィードフォワード制御で、

6野で生成された運動プログラムが4野に送られる際に、同時に皮質網様体路を通って網様体に姿勢制御のプログラムが送られ、網様体脊髄路の働きで姿勢を制御します。

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。 脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

この事から、随意運動を円滑に行うためには、その運動の直前に体幹や四肢近位が安定する事が重要な要素となります。

脳卒中の方は姿勢制御が上手にできない

皮質脊髄路の障害によって随意運動が出来ないだけではなく、

運動を行う前段階の姿勢の安定がそもそも作れていない事が問題で、運動麻痺を助長させていると考えることができます。

そしてその状態でもなんとか運動しようとして、非麻痺側を代償的に使って姿勢を安定させようとしてしまうパターンを取ってしまう事に繋がってしまいます。

片麻痺のよくみられる姿勢を例に

右の皮質脊髄路の障害により左上下肢に麻痺がみられる症例で考えます。

アライメントを見ると左側に上手く荷重がのせられず左体幹もアップライトにできずに右へアライメントが崩れる、側屈し屈曲します。

しかし、さきほど話した網様体脊髄路は両側性（多くは同側性）に下行しているため、この時右側の皮質網様体路も障害されています。

それもあり右側体幹の伸展活動も十分に行えておらず、右側下肢でもストレートに上手く荷重できず屈曲優位の姿勢となっています。

この状態でどんどん歩行練習を進めても、網様体脊髄路系の賦活にはならず、逆に代償的なパターンをどんどん学習してしまうため、あまり効率的ではないと思われます。

早期から長下肢装具を正しく使用すると

麻痺している右下肢に早期から長下肢装具を装着し、積極的に麻痺側へ荷重を行い深部感覚の入力を促通します。

すると脊髄小脳路から上行してきた深部感覚を元に、ある程度残存していた右側の網様体脊髄路が賦活され、右側体幹の安定と下肢の支持性が徐々に得られてきます。

そして、この後に重要になるのが左側（非麻痺側）下肢にもしっかりとストレートに荷重をする練習をするという事です。

それは障害側（この場合では左側）の網様体脊髄路は多くが同側性支配の為、非麻痺側の体幹の安定が得られにくい状態となっているため非麻痺側への荷重も必要なのです。

リハビリの一助となりますように

長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

https://heyreha.com/tyoukasisougu-hitei

長下肢装具に対して否定的な意見を持っているセラピストっていると思います。わたしも一時期ですがハンドリングや徒手療法にハマって勉強会に行きまくっていた時期は、長下肢装具で下肢を固めてしまうことに疑問を抱き、否定的な意見をもっていました。ちなみにいまでは、股関節の筋緊張の調整のためによく使用しています。そこで今回はデメリットを踏まえたうえで、効果的に長下肢装具を使用していけるように、いま一度デメリットと否定的な意見をまとめてみました。長下肢装具のデメリット、否定的な意見の理由わたしが考える長下肢...

覚醒の改善にも長下肢装具を応用

脊髄視床路、脊髄小脳路は、感覚刺激によって網様体を賦活し、視床を介して大脳皮質を覚醒させる。

⇒長下肢装具を使用し、アライメントを整えた立位を早期からとらせることで、足底の荷重などの深部感覚が脊髄小脳路を上行し大脳皮質を賦活させるのです。

リハビリの一助となりますように

抗重力位をとると覚醒の賦活につながるのはなぜ

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覚醒が低いから「座位や立位で抗重力姿勢をとって覚醒の賦活を図る」とよく考えられます。 実際私自身もなぜ抗重力姿勢と覚醒を関連づけられるのかはっきりしていないままリハビリを行っていることが多かったです。 そこで今回は姿勢と覚醒についてまとめてみました。なぜ抗重力姿勢で覚醒が賦活するか？脳幹網様体との関係覚醒の神経機構として上行性網様体賦活系が知られています。覚醒状態の維持のためには、脳幹網様体の興奮が必要です。 この脳幹網様体の興奮が上行性に伝えられて視床で中継され、大脳全体を興奮...

プッシャー徴候にも長下肢装具を応用

視覚情報と体性感覚情報とのマッチングが上手くいかない→プッシング徴候がみられ、姿勢の垂直位を保てない

⇒長下肢装具を使用し、麻痺側の正中位を保障し、適切な深部感覚を入力することで、連合野の混乱を軽減することができる。

リハビリの一助となりますように

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

https://heyreha.com/pusher-rehabili

プッシャー(pusher)症候群の病態プッシャー症候群とは、脳卒中などで脳に損傷を受けた患者さんにみられる姿勢定位障害のことです。プッシャー現象、体軸傾斜症候群などと呼ばれることもあります。プッシャー症候群の患者さんは非麻痺側の上下肢で床面・ベッド面を麻痺側方向に押してしまい、麻痺側方向に崩れている・傾斜している姿勢をとります。セラピストが体を正中にしようと非麻痺側から麻痺側方向に押すと、さらに非麻痺側のpushを強めて押し返してくることが見受けられます。 これは、①麻痺側の感覚低下から、座位や立位で...

まとめ

このように運動を行う上で様々な姿勢制御の働きがあります。

私たちが多くみる脳卒中ではどうしても運動麻痺による動作障害に目が行ってしまいがちですが、

その動作障害の背景にはどのような制御があるのかを知り、今起きている現象がどこの問題によって起きているかをしっかりと見極め、アプローチしていく事が重要なのだと感じました。

片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。

姿勢制御の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。 脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる

膝関節と足関節は随意収縮はみられない

右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない

感覚は正常レベル

特徴的な動作や姿勢

体幹部のアライメント

右側体幹は屈曲し右肋骨は後方へ突出、腰椎右傾斜（右第10肋骨と腸骨稜の長さが短い）、体幹左側屈、右骨盤下制し非対称性がみられる。

骨盤は後傾し、胸椎部の屈曲が強く、vertical orientationが不十分

立ち上がり

屈曲相では骨盤の前傾は不足して、体幹の屈曲を強めこのときに右股関節は内転の連合反応がみられる。

離殿相ではさらに右股関節屈曲、内転を強めて胸椎左回旋をつよめ動作を行う。柵などを使用し右上肢でのプッシュを用いて伸展していく。支持物がなければ困難

歩行

右支持期ではロッキングがみられる。左支持期では左の伸展も不足し下肢屈曲位であり、右swingはひっかかりがみられる

ポイントとなるハンドリング

・骨盤～脊柱の可動性は乏しいも、腰椎部の右傾斜アライメントを修正できると骨盤～腰椎の動きがでる

・非麻痺側の伸展活動を援助すると、麻痺側の膝、股関節の伸展につながる

・立位では下肢の伸展を支持すると体幹屈曲と骨盤を後方へひくようにする代償みられ、股関節と骨盤の分離がみられない

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

・脳幹梗塞による右体幹部の低緊張によって腰椎右傾斜、右骨盤が下制、右体幹の屈曲し、その代償として体幹左側屈がみられ、非対称性の座位姿勢となっています。

・立ち上がりでは、体幹屈曲、左回旋を強め、その連合反応によって右股関節内転がでて、

右下肢のストレートラインが崩れ測定への荷重も減少し、左下肢（非麻痺側）の過活動が必要となり、

左股関節屈曲筋の代償により、股関節と骨盤の分離運動が乏しくなると考えます。

・長期間の脊柱の屈曲姿勢（円背）で抗重力伸展活動が阻害され、網様体脊髄路の不活性につながり、

それによる非麻痺側下肢の伸展活動の不足と左股関節屈筋の過活動により、歩行時右swingでのひっかかりにつながっていると考えます。

治療（3ヶ月ほど）

治療の目標としては

・座位での対称性を獲得し、体幹左側屈代償を抑制することで骨盤と脊柱の分離運動につなげ橋網様体脊髄路を活性化する。

網様体脊髄路に関する記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

・橋網様体脊髄路の賦活から両側体幹の伸展活動の賦活につなげ、STSでの代償動作の改善から右SLPの獲得につなげる。

その結果、麻痺側下肢のsensory inputにより前庭脊髄路が活性化し下肢、体幹の抗重力伸展活動を促す。

になります。

背臥位での片膝立て位にて体幹筋と内側ハムストリングスの賦活

非麻痺側の片膝立て位にて、非麻痺側の大臀筋、内側ハムストリングス近位部を徒手的に促通しながら非麻痺側の骨盤後傾と脊柱の運動を引き出していきます。

またこのときに麻痺側の腹斜筋の促通(呼気に合わせて徒手的に下部肋骨を下制)と、骨盤後傾の誘導に伴う非麻痺側の腰背部・側腹部を遠心性に伸張を促していきます。

それにより、座位での左側屈代償が改善し、左右対照的な座位の獲得につながりました。

立位にて非麻痺側下肢の伸展活動の賦活

立位にて非麻痺側大殿筋を収縮方向に促通し、非麻痺側下肢の伸展と踵への荷重の誘導にて前庭脊髄路の賦活から両下肢の伸展活動につなげます。

歩行時に非麻痺側下肢の伸展活動が得られたことで、左swingでのひっかかりが少なくなり、本人も「軽く足でるね」と実感ありました。

しかし、骨盤と脊柱、股関節の分離運動は不十分で、骨盤の後傾運動が入ると後方重心になるのを胸椎での屈曲を強める代償がみられ、

前傾の運動が入ると、腰椎と骨盤は分離せず体幹前傾してしま状態はみられていました。

座位での非対称性のアライメントの修正

座位の中で腰椎右傾斜のアライメントを修正し右腹斜筋の長さをつくることで、

右肋骨の後方偏移が修正でき、それに伴い、骨盤と脊柱の腰椎骨盤リズムの運動を引き出すことができ、

網様体脊髄路の賦活から体幹の抗重力伸展活動を高めることができました。

また、その後、膝関節と足関節の分離運動が収縮は弱いながらも可能となりました。

この姿勢を修正していないと、膝と足の随意収縮は困難でした。

足関節の分離運動の促通

歩行時のＩＣでの踵からの接地は、前提脊髄路系のスイッチとなり下肢と体幹部の伸展活動につながるため、非常に重要です。

そのため、座位の左右対称性のアライメントを保証し、足関節の随意運動ができる状態をつくったら、

前脛骨筋の筋と腱をダイレクトに擦り、伸張をかけながら強い収縮ができるアライメントと筋張力の状態をつくっていきます。

それで背屈運動の随意収縮を強くしていき、歩行時は足関節は背屈を自動介助で援助しながら行いました。

短距離の歩行では装具なしで踵接地は可能でしたが、距離の増加に伴い杖への依存も強くなり、麻痺側の引きずりがみられる状態でした。

退院時の立ち上がりの変化

入院当初

・屈曲相～離殿相では体幹屈曲、左回旋をつよめる

・離殿時～伸展相で右股関節内転し、ストレートラインから逸脱

・伸展相では正中線が左に偏移し伸展を行なう

退院時

・屈曲相～離殿相では体幹の屈曲は少なくなっている

・離殿時～伸展相で右下肢はストレートラインを逸脱しない

・伸展相では正中線の左偏移は軽減

・しかし、両膝の屈曲位は改善みられるもまだ不足

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

症状と身体機能

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：N.P.

特徴的な姿勢や動作

立位姿勢

左下肢の伸展活動が不足して膝は屈曲している。口頭で伸展を指示するとできるが保持はできない。

Sway back様の姿勢であり、胸椎部の屈曲がつよく、フォワードヘッドである。右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、右側体幹の屈曲がとくに強い。

座位姿勢

立位時と同様に胸椎部～肩甲帯の屈曲が強くフォワードヘッドである。

また両上肢は膝に置いており、プレースしようとしてもかなり重さがある。

腰背部は過緊張であり、骨盤と脊柱の運動は徒手では誘導できない。

歩行

立位姿勢と同様に胸椎～肩甲帯の屈曲は強い。

特徴的なのは右stance期にて右膝は屈曲しており、左swingは引きずっている。

本人もそれをわかっており「左足が床とくっついている」と表現する。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・立位では左下肢の伸展活動が不足し、膝を伸展位で保持できず、立位にて右側へ荷重を誘導すると股関節での抵抗感が強い

・両側の内側ハムストリングスと腹斜筋は低緊張で不活性である。

・腹直筋は過緊張がみられる

・後方に安定があり垂直オリエンテーションの知覚ができると頭頸部・肩甲帯・胸椎の抗重力伸展が可能。

・体幹部の抗重力伸展活動ができると立位での両側内側ハムストリングスの収縮につながる。

・腹斜筋と両hipの伸展活動が高まると下肢の伸展活動が高まり、右側荷重での押し返すような抵抗は改善し、

左への荷重を誘導したときの膝の伸展活動も維持したまま可能

仮説

垂直オリエンテーションの知覚が不足することで、頭頸部～肩甲帯、胸椎の屈曲固定を強め、腹直筋の過活動を生じさせています。

それにより腹斜筋、内側ハムストリングスの弱化から、下肢の伸展活動の不足につながっています。

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動で右側体幹の屈曲を強め右下肢の過活動を助長し、

歩行時の右stanceでの抗重力伸展活動に乏しくなることで左下肢step時のひっかりが生じていると考えます。

治療介入（1週間の治療介入です）

腹直筋の長さをつくり、抗重力伸展ができる準備をする

垂直オリエンテーションを得るためには、その準備が必要になります。

腹直筋の過活動から短縮に至っているため、まずは腹直筋の粘弾性の改善から胸郭の伸展方向への可動性を引き出していきます。

腹直筋が過活動にならないようもたれ座位を選択し、腹直筋のモビライズを行っていきます。

この際に恥骨の直上くらいの腹斜筋を圧迫しておくことで、腹直筋上部がゆるみモビライズがしやすくなります。

その後の座位・立位姿勢では胸椎部の屈曲姿勢に改善みられる。

これで右体幹の抗重力伸展を徒手的に誘導しやすくなり、右側の抗重力伸展を保っておくと、右下肢荷重を促しても膝の伸展活動を維持することが可能になります。

腹斜筋の促通と内側ハムストリングスの促通

背臥位では腰背部過緊張によりコアの賦活が困難なため、両下肢挙上位でポジショニングをすることで腰背部の過緊張を抑制します。

両下肢挙上位のまま両内側ハムストリングスを把持して反応しやすいようハンドリングしていき、促通します。

またそれと同時に骨盤後傾でのブリッジを誘導し、腹斜筋の促通もします。これにより立位では内側ハムストリングスの収縮が得られます。

背臥位の治療ポジショニングの記事はこちら

リハビリの一助となりますように

 

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背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。 脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

座位での抗重力姿勢での脊柱や骨盤の運動とそれに伴う体幹筋の賦活

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、リアライメントすると立位では下肢の伸展活動が高まるという評価があったので、それを応用します。

右坐骨荷重と右肋骨を後方へリアライメントして右腰背部筋の過緊張がとれたなかで骨盤と脊柱の運動をひきだしていきます。

立位にてheel riseによって伸展活動のさらなる賦活を図る

立位にて後方リファレンスを与えて抗重力伸展方向のオリエンテーションを知覚してもらいながら、

内側ハムストリングスの促通とあわせて、heel riseにて前庭脊髄路の賦活を図ります。

それによって左step時の右下肢へのウェイトシフトが可能となりました。

前庭脊髄路の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。 前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚 固有感覚 足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

歩行時のICを意識させる

前方にベッドを高くし上肢挙上位でポジショニングし体幹の抗重力伸展を保ったまま、片脚をstepさせて踵からつけるように徒手で背屈させながら行います。

踵から接地することでの前庭脊髄路の賦活から伸展活動の賦活につなげます。

またこのときはstepさせる下肢を持ち上げて誘導しますが、体幹部の屈曲につながらないように、

徒手で股関節に軸圧方向にコンプレッションをかけておきます。

治療のまとめ

後方リファレンスを与えて垂直オリエンテーションの知覚を行います。

骨盤と腰椎の選択運動から内側ハムストリングスと腹斜筋の賦活から網様体脊髄路の働きを促して、

これらにより足底の感覚情報入力を促通して、下肢から体幹への伸展活動を促します。

そして立位でさらなる前庭脊髄路を賦活できるエクササイズを行っていきます。

網様体脊髄路の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

介入後は歩容に変化が見られましたが、なかなか翌日へのキャリーオーバーが難しく、

パーキンソン二ズムも疑われるような歩容であり、脳画像や薬剤などの情報もしっかり入手しておかなければならなかった症例だと勉強になりました。

参考にしてみてください。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

半球間抑制の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

症状と身体機能

今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：右足関節で背屈0°

特徴的な姿勢や動作

座位姿勢

肩甲帯・胸椎～頚部の屈曲姿勢がつよく、腰背部は脊柱起立筋の緊張が高く、骨盤は軽度後傾位で固定されている。

他動的に骨盤の動きをだそうとしても困難であった。

両下肢ともに外転外旋位であり、足底は外側接地している。

左手は左膝に置いて支えるように押し付けている

立位姿勢

上肢の支えはなくてもなんとか見守りで可能というレベル。

体幹は屈曲と左側屈が強くかなり左優位であり、右下肢は外旋し右足は内反している。

右へ荷重を誘導すると左手ですぐにセラピストや台などにしがみつくように体幹屈曲と左側屈を強める。

立ち上がり

屈曲相では体幹の屈曲と側屈を強める。

左手を左大腿横のベッドに置き、離殿相において左手のプッシュにて行い、下腿の前傾などはみられず、

伸展相にかけて右足の内反の連合反応がみられる。

移乗動作

自力でおこなうと、車椅子から少しだけ臀部を持ち上げ左手のプッシュを支持にしながらスライドさせるように移乗する。

介助にて立位を経由しステップをだして行おうとするも、右支持期ではまったく左下肢をステップできない。本人も恐怖心を訴える。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・座位にて右臀部への荷重を誘導すると体幹右側屈を強めたり、右手でベッド端を引き寄せて右荷重を誘導できない。

・座位、立位では左肩甲帯と上肢は重たく、肩甲帯から下方に押し付けがある。

・体幹も左側屈を矯正できない。

・胸椎の伸展方向への動きは徒手では誘導できず

・座位において右殿筋群をハンドリングしながらだと右臀部へ荷重できる

・立位においても右殿筋群のハンドリングにて右下肢への荷重をしやすい

・恐怖心がでると左上肢、体幹の代償が強まる

重要なポイントのまとめ

非麻痺側上下肢の過活動を抑制できると、右臀部・足部からの感覚情報の取り込みが可能となる。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

今回の転子部骨折の受傷前までは杖を使用すればなんとか見守りで歩けていたとのことであるので、

受傷後から右下肢の支持性が著しく低下したことがわかります。

受傷後の初期では右股関節の痛みから、非麻痺側体幹・股関節の屈曲姿勢での運動パターンの学習により、

BOSが左側に偏移し、麻痺側のlearned non useが助長されます。

またそれにより麻痺側からの感覚入力が乏しく、麻痺側のボディースキーマの欠落したことで、麻痺側に荷重しようとすると恐怖心がでてしまうと考えます。

身体図式（ボディースキーマ）の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら 身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

非麻痺側の積極的な代償と麻痺側の感覚入力の乏しさから麻痺側へ半球間抑制が強まることで、

さらなる感覚入力の減少につながっている可能性もあります。

治療介入（1週間の治療介入です）

まず、体幹の屈曲と左側屈し左上肢で支えているため、この中では左の過活動によって右側の感覚入力をしても半球間抑制を考えると、右側の感覚が抑制されまくって意味をなしません。

そのため、脊柱、骨盤の選択運動と右下肢のアライメントを修正し、

感覚情報を取り込みやすい状態をつくり、麻痺側の感覚入力を促通していきます。

そのため、まずは過活動を抑制するためもたれ座位になってもらいリラックスしてもらうことが必要になる。

リッラクスできる背臥位でアライメント修正や短縮筋の長さをつくる

背臥位にて股関節の外旋を修正しようとするも困難であったため、

脊柱起立筋の短縮が股関節の抵抗につながっていることが他動運動で予測がつきました。

バスタオルを丸めてそれを腰部にあてて、そのタオルを支点にして脊柱の前弯と後彎の運動をひきだしていき、

脊柱起立筋の長さをつくっていきます。

これによって脊柱起立筋の伸張性がでると外旋筋の過活動が減弱し、座位では右臀部への荷重が可能となり、

両下肢ともストレートに近づきました。立位でも下肢ストレートになったことで足内反がみられなくなりました。

もたれ座位にて骨盤と脊柱の運動を引き出す

端座位では、左股関節の屈曲筋が緩まず骨盤の運動を引き出すことが困難でした。

そのため、もたれ座位を治療肢位として選択し、股関節屈曲筋の過活動をとりのぞいたなかで、

小さい範囲で骨盤の前後傾の動きを徒手的におこないながら、右臀部への感覚入力と体幹筋の賦活を狙っていきました。

また恐怖心を出さない程度に右荷重を促すために麻痺側の胸郭から体幹の抗重力伸展活動を誘導しながら右荷重を誘導を行いました。

背臥位でさらなる脊柱と骨盤の運動を引き出す

長期の胸郭～頭頸部の屈曲代償で胸椎や肩甲帯の短縮がみられ、脊柱の運動を引き出すことが困難であった。

そこで、背臥位で大胸筋の長さを徒手的にダイレクトに長さをだしながら肩甲骨を後傾や下制方向へ動きをだしていきました。

それにより、立ち上がりの屈曲相での体幹屈曲運動を抗重力伸展運動にきりかえ、体幹屈曲することでの麻痺側の感覚入力がぶっとばないことを狙いました。

以上の治療で立位での麻痺側への荷重量は増えましたが、非麻痺側をstepさせるとなると、恐怖心が出現していました。

麻痺側の臀部の感覚入力と麻痺側体幹部の伸展活動

頭頸部の屈曲固定が肩甲帯や胸郭の伸展活動を阻害しているため、

頭部に枕などで安定を与えたまま、肩甲帯の運動から頭頸部の筋の伸張を行い、胸椎部の伸展活動につなげました。

また、立位では麻痺側下肢の感覚がとぎれないように、麻痺側殿筋をmoldingしながら立位をとるようにしました。

それによって、自力での立ち上がりは、非麻痺側の上肢でのpushはベッドから膝の上になり（膝の上のpushになったということは左側屈が減ることを意味します。）、

麻痺側下肢への荷重は乏しいながらも荷重量の増加につながりました。

治療のまとめ

左上下肢の過活動を抑制しながら脊柱の可動性を引き出すことで、右臀部、足底の感覚入力ができました。

しかし脊柱と骨盤の動きは依然乏しかったため、背臥位にて促すことで、座位での骨盤、脊柱の選択運動の改善がみられ、

立ち上がり時の屈曲および体重移動相での骨盤の前傾運動と両足部への重心移動が可能となりました。

伸展相では右臀筋をmoldingすることで、右下肢の感覚情報が取り込めるようになり、

左優位の動作パターンを軽減することができ半球間抑制の影響が受けにくく、立位につながりました。

長期間の運動パターンであるため、麻痺側の感覚入力を継続して行いボディスキーマの形成を促していく必要性があると考えます。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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プロメテウス解剖学アトラス　解剖学総論／運動器系 第3版

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坂井 建雄 医学書院 2016年12月26日

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美術品かなにかかなと思うほど細部まで美しいです。

複雑な層構造がわかりやすく描かれており、触診の深さのイメージ作りにも役立ちます。

イラストが非常に綺麗で、筋の走行や他の軟部組織との位置関係などを理解しやすいです。

リハビリの一助となりますように

スーパーフィシャルフロントラインの概要とリハビリ応用／アナトミートレイン【筋膜】

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スーパーフィシャルフロントラインとは 引用：ムービングボディ―動きとつながりの解剖学　 クリス・ジャーメイ著スーパーフィシャルフロントライン（SFL）はアナトミートレインの筋膜ラインの一つです。superficial front lineと英語では表記します。頭皮の筋膜から頚部・体幹前面を通って下肢前面、足指背側までの大きな筋膜の連結です。スーパーフィッシャルバックラインと対となります。姿勢保持と反射活動の重要な役割を担っています。スーパーフィシャルフロントラインの走行 筋のつながり頭皮筋膜↓胸鎖乳突筋↓胸骨筋/胸骨軟骨筋...

アナトミー・トレイン [Web動画付] 第3版: 徒手運動療法のための筋筋膜経線

アナトミー・トレイン第3版

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トーマス・W．メイヤーズ/板場英行 医学書院 2016年06月02日

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筋膜のつながりを列車に例えて豊富な写真とイラストで解説している筋膜の教科書ではとても有名な一冊です。

症例をとりあげてこうゆう治療をしますといった内容は少ないですが、筋膜と運動や姿勢の関係性をアナトミートレインをもとに考察されており、局所の機能障害を全身から考える、また逆に全身の機能障害を局所から考えるという視点を育んでくれます。実際の臨床と結びつくとかなり面白くなるようなそんな一冊です。

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ラテラルラインの概要とリハビリ応用／アナトミートレイン【筋膜】

https://heyreha.com/ll-kinou

ラテラルラインとは 引用：ムービングボディ―動きとつながりの解剖学　 クリス・ジャーメイ著ラテラルライン(LL)はアナトミートレインの筋膜ラインの一つです。Lateral Lineと英語では表記します。頭部の後外側の筋から頸部前外側を通って、体幹外側、大腿外側、下腿外側の筋までの筋膜の連結です。左右両側に存在し、体幹の側方や回旋の動きを制動することが大きな役割です。 ラテラルラインの走行筋のつながり頭板状筋／胸鎖乳突筋↓外・内肋間筋↓外腹斜筋↓大殿筋↓大腿筋膜張筋↓腸脛靭帯／外転筋↓前腓骨頭靭帯↓腓骨筋↓外側下腿区画骨...

関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション

関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション（上肢・体幹）改訂第2版

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整形外科リハビリテーション学会/林典雄 メジカルビュー社 2014年03月

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関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション（下肢）改訂第2版

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整形外科リハビリテーション学会 メジカルビュー社 2014年03月

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臨床の現場でよく遭遇する運動器疾患を、症例を通して実践的な評価と治療を学ぶことができる内容になっており、翌日にはさっそく活用しやすいようになっています。

1つの症例が4ページで構成されており、前半2ページは疾患の概要や術式とその理解に必要な解剖学がイラストも交えてまとめられており、後半2ページで実際の症例に行った評価と治療がカラー写真つきで記載されています。

1つの症例が4ページでまとめられており読みやすく、症例の数も豊富で運動器疾患の痛みや機能障害の考察や最適な運動療法の選択に悩んだら、この本を読んでみると必ずヒントを与えてくれると思います。

私たちセラピストは日々、症例を通して学んでいくため経験の量も必要なため、まだ症例の経験が少ない若手セラピストはこの本の症例を通して学んでいくと、解剖学の知識と疾患が結びついて楽しく学べるのではないでしょうか。

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膝蓋上嚢が癒着すると膝関節屈曲制限に？膝蓋上嚢の役割とモビライゼーション

https://heyreha.com/shitsugaijounou

膝関節屈曲制限はTKAや膝の靭帯の再建術後などの膝関節を直接手術した場合や、大腿骨骨折での術後にとても多いと思います。手術で侵襲された組織の伸張性が低下していることが大きな原因かもしれません。また術後に痛くて屈曲することができず、伸展位で固定されたことでの伸張性低下、組織の癒着が原因かもしれません。さまざまな原因がある中、今回は一度癒着してしまうとはがすのが困難とされている「膝蓋上嚢」について解説してきます。なぜ膝蓋上嚢の癒着が膝関節屈曲制限につながるか？膝蓋上嚢は大腿骨と膝蓋骨とをつなぐ滑液包...

 カラー版カパンジー機能解剖学

カパンジー機能解剖学（全3巻セット）原著第6版

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イブラハム・アダルバード・カパンディ/塩田悦仁 医歯薬出版 2010年03月

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動作時の関節の動きやそれに伴う筋作用を理解するのにこれが一番といってもいいくらい網羅されています。

機能解剖学をカラーで描かれておりわかりやすいです。内容が細かいため学生のときには難しいかもしれませんが、現場にでてからは徒手療法や運動の誘導を行ううえで、この機能解剖の知識があることが非常にプラスに働きます。

1冊でも値段は高いですが、それがシリーズで3冊あります。高額ですが一生使えるので買って損はありません。

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大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学

運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学

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工藤慎太郎/工藤慎太郎 医学書院 2012年05月

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この本は「臨床解剖学」というタイトルのとおり、運動器疾患での痛みや機能障害を機能解剖学と結び付けて理論立てて丁寧に解説されています。

術式によってどこが侵襲されるのか、筋と神経の位置関係によって絞扼されやすいか、などなど解剖のイラストや疾患の病態説明を織り交ぜられており、とてもイメージをしやすくなっています。

運動器疾患と解剖学を結び付けたい人は必ず読んだほうがいいと思います。

普段疑問に感じるなぜこの症状が出るのか？を解決に導いてくれるこの本は新人からベテランまで読んでほしいおすすめの一冊です。

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椎間板ヘルニアを解説！症状、原因、治療、リハビリまとめ【理学療法】

https://heyreha.com/herunia-reha

椎間板ヘルニアの病態椎間板ヘルニアとは、椎間板にある髄核物質が後方の線維輪を部分的あるいは完全に穿破することで、椎間板組織が脊柱管内に脱出してしまい、それにより馬尾や神経根を圧迫し腰痛・下肢痛および下肢の神経症状などが出現しするものです。 髄核だけが飛び出たものではなく、線維輪や軟骨終板や椎体辺縁の一部も含まれることがあります。 椎間板ヘルニアの分類ヘルニアは脱出の程度によって4つに分類できます。Protrusion型（P型）線維輪最外層を破っていない髄核突出軽度の膨隆Subligamentous　extrusion型...

ブラッシュアップ理学療法―88の知が生み出す臨床技術

ブラッシュアップ理学療法

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福井勉 三輪書店 2012年06月

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さまざまなセラピストの独自に工夫をした評価方法や治療展開、臨床の視点が詰め込まれています。

1タイトルが4～8ページ程度で完結されており、気軽に読み進めることができます。

かなり実践応用的な内容であるため、解剖学や運動学、筋膜のつながりなどの知識を押さえてから読まないと、理解しづらいと思います。独自の視点で描かれているタイトルもあり、臨床で生かせるものと共感できないものに分かれるかもしれません。

しかし、様々な切り口で臨床を捉えられており、行き詰まったときには壁を乗り越える知恵を与えてくれるそんな一冊です。とても面白いです。

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変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

https://heyreha.com/kneeoa-pain-mechanism

変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

入谷式足底板 ~基礎編~(DVD付)

入谷式足底板（基礎編）

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入谷誠 運動と医学の出版社 2011年09月

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 足底板で有名な入谷先生の教科書です。

この足底板を作るにはグラインダーという機械も必要ですし、研磨にもかなり技術がいるとされます。

ハードルは高く感じますが、この本は足底板だけでなく、足部の解剖学や運動学、そしてなにより足部からの運動連鎖の話が臨床に活用できます。

グラインダーはなくとも、くつのインソールに少し工夫を施してみたりテーピングを応用してみたりと自分なりにこの本を活用するといいと思います。

リハビリの一助となりますように

内側縦アーチの低下(偏平足)は後脛骨筋が原因？リハビリ、インソールの考え方を解説

https://heyreha.com/foot-henpeisoku

私も偏平足なんですが、とくにそれによって痛みがあるとか、なんらかの機能不全みたいなことは実感はしていません。患者さんでも多く偏平足の方をみかけます。足のアーチ構造が人にどんな影響を及ぼすのか、また評価などを調べたので解説していきます。内反膝もアーチも崩す原因になります。膝OAでなぜ内反モーメントが増大するのかの記事はこちら足が疲れやすい？偏平足の病態偏平足は一般的には内側縦アーチが減少して、いわゆる「土踏まず」がベタッと床について状態を指すでしょう。また、ただ内側縦アーチの減少だけではなくほと...

運動器疾患の「なぜ？」がわかる評価戦略

人気書籍である「運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学」の著者である工藤慎太郎先生のシリーズ3作目です。

痛みや機能障害がなぜそこに起きているのかを、解剖学と運動学に基づいて3つのstepを踏みながら見つけ出していく過程を丁寧に解説されています。

「どんなストレスがかかっている？」「どの部位に？」「なぜそこにストレスがかかることになってしまったのか？」この3stepがフローチャートになっており思考を整理しやすくもなっています。

学生に対する教本としても非常に有効に使える教科書でしょう。

リハビリの一助となりますように

変形性膝関節症（膝OA）でなぜ内反モーメントが増大し内反膝となるのかまとめました

https://heyreha.com/knee-oa-naihann

変形性膝関節症（膝OA）でなぜ内反変形が進行するのか　健常な膝において、歩行時における床反力作用線は膝関節の中心よりやや内側を通ることが多いでしょう。膝関節の内側を通るということは、このとき膝には外的な内反モーメントが加わっていることになります。膝OAにおいて、日本人のほとんどは膝内反変形を呈し、要因はさまざまだが膝内反モーメントが過大になってしまうのです。 この過大な膝内反モーメントは膝の内側コンパートメントに大きな圧縮ストレスをもたらし、膝の内側に位置する軟骨の摩耗や内側半月板損傷を招き...

結果の出せる整形外科理学療法

結果の出せる整形外科理学療法

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山口光国/福井勉 メジカルビュー社 2009年02月10日

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肩で有名な山口先生、皮膚運動学で有名な福井先生、足底板で有名な入谷先生が執筆されております。

人間の動きを運動連鎖の視点でどのようにとらえて分析するか、またその結果どの運動療法を選択していくかが解説されています。 

学生のときに購入しましたが、そのときは難しくて理解できませんでしたが、ある程度運動連鎖や筋膜のつながり、運動学の知識が身についてから読むと面白く読み進められます。福井先生が執筆している部分でしょうか、皮膚からの誘導なども参考になります。