みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。

大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちら

リハビリの一助となりますように

大腿骨転子部骨折の原因、頚部骨折との違い、手術、リハビリをまとめました

https://heyreha.com/tensibu-fracture-reha

大腿骨転子部骨折のリハビリのために病態を知ろう大腿骨転子部骨折は高齢者に頻発する骨折で、その名の通り大腿骨の転子部の骨折です。発生率は大腿骨頚部骨折の2倍とされています。 転倒して股関節（転子部）を強く打ったことが原因で受傷することが多いです。頚部骨折と比べると、関節包外の骨折であり骨膜からの血流が保たれるためCHSやGamma Nailなどによる骨接合術が行われることが一般的でしょう。 大腿骨転子部骨折と大腿骨頸部骨折の違いは？ 大腿骨転子部骨折は「関節包外骨折」で、大腿骨頚部骨折は「関節包...

そんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、

患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。

手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じていることが考えられますが、

一つ疑問におもうことがあります。

「歩き始めが痛いけど、歩きだしたら痛くないんだよね」

ん？歩き始めだけ？患側の立脚期のときは毎回痛いんじゃないの？

と。

同じことを訴える患者さんは多く、自分自身もこの訴えを改善できなかったこともあり、

今回はこの歩行開始時痛について調べたので解説していきます。

歩き始めの痛みは意識的な歩行と無意識的な歩行が関与

歩き始めるときは「よし、足をだそう。」のように意識的に行い、歩きだしてしまうと自然と足が前にでます。

私たちは歩いているときに一回一回「よし、足をだそう。」とは考えず、無意識に歩いています。

足のことは気にせず携帯をいじりながら歩くこともできます。

このように無意識的に歩行を継続できるのは、「CPG（Central Pattern Generatar）」という歩行、咀嚼などのリズム運動を制御している神経回路網が関与しています。

このCPGが機能するのは、一定のリズムに乗った時であり、歩行開始時や立ち止まるとき、

障害物を避けるときには大脳皮質の関与が大きく、意識的なものになります。

ということは、歩き始めの疼痛はこの意識をしていることが問題になってくるのではないでしょうか。

また、患側を振り出すときではなく、患側の立脚期に痛みを訴えることがほとんどなので、

意識的に患側に荷重をかけることが痛みを出す原因になっているのではないでしょうか。

なぜ歩き始めに痛いのか

手術で侵襲された筋や皮膚などに滑走障害、伸張性低下などの器質的な問題で痛みが

生じていることも考える必要はありますが、これ以外の「意識が向かれている」ことに注目してみます。

大腿骨転子部・頚部骨折の方で患側の股関節を屈曲していくと

「それ以上曲げたらコキッとしそう、痛くなりそう」と言われることがあり、防御性収縮が入り、抵抗感が増してしまうことがあります。

しかし、話をしながら股関節を屈曲していくと、特に抵抗感なく屈曲できることが多いのです。

これは痛みに注意が向いており、痛かった時の記憶で「前は以上曲げたら足の付け根にピキッとした痛みが走ったから、今もそうなるだろう」というイメージが想起されて、

それ以上屈曲されないように防御性収縮されたのではないでしょうか。

なのでその痛かったイメージが想起されないように何か関係のない話で注意を反らすことで防御性収縮がでないのだと考えられます。

今回の歩き始めの患側荷重時痛に関しても、

というメカニズムで歩き始めの痛みにつながっているのではないかと考えられます。

歩き始めの痛み、歩行開始時痛への治療介入、リハビリ

リハビリとしてはこの「荷重したら痛い」というイメージと疼痛にのみ注意が向いてしまっていることに関して介入して、

イメージの変化と下肢に荷重する際の注意の向け方を指導していく必要があります。

具体的には

一側の下肢の荷重を増やしていくということは

することを１つずつ確認していきます。

骨盤のシフトと体幹の抗重力伸展運動は患者さんに伝える際には骨のアライメントの変化に注意を向けてもらいます。

①骨盤に手をあてて荷重側に移動するか確認

②骨盤が移動したときの両肩が水平か？荷重側の肩からの垂直線が大転子？とラインは一緒か？

大転子の位置は足部の外果よりも外か内か？

③このときの足底には荷重が増えた？爪先側と踵側、それとも真ん中らへんに体重かかってる？

歩行につなげる際には

患側を振り出して踵接地し、IC～Tstまでの足底の圧力の変化の仕方や、先ほどと一緒で、骨のアライメント変化を確認していきます。

このように患者さんの注意が疼痛に向けないように訓練を進めていくと、

歩行開始時の注意が痛みではなくアライメントや足底への荷重に向き、痛みが少なく歩行を始められると思います。

外側スラストとは、歩行立脚期においてみられる膝関節の外側動揺性のことです。

「ラテラルスラスト」とも呼ばれています。

変形性膝関節症で膝関節の内反変形を呈している患者さんに主にみられる現象です。

引用元：沖縄県医師会HP　http://www.okinawa.med.or.jp

外側スラストは瞬間的に膝関節の内反を助長し、そのまま歩行を続けると内反変形・膝関節安定性助長や疼痛の悪化につながるため、予防・治療が重要です。

原因としては脛骨の外旋・内反を起こしている筋の弱化や筋活動のアンバランス、

膝関節や膝関節以外のアライメント不良による運動連鎖も関わってきます。

そのため、治療は脛骨の内旋の筋活動を促したり、アライメント修正などになります。

ラテラルスラスト(外側スラスト)の原因

ラテラルスラストの大きな原因は、膝関節の安定を膝関節の外側支持組織であるＩＴＢ(腸脛靱帯)に預けてしまう内部モデルを構築してしまっていることなのです。

本来は外側側副靭帯が外側の支持を担っていますが、外側スラストが出現している方はＩＴＢが主役になっています。

ＩＴＢは脛骨の外側部に付着しており、腸脛靭帯の張力は脛骨外側部を牽引するように働き、下腿の外旋・外方に変位させます。

ではなぜ腸脛靭帯がはたらきやすくなっているのでしょうか。

膝関節アライメントの問題

変形性膝関節症が進行すると膝関節の伸展可動域が制限されてきます。

膝関節の靭帯は屈曲角度により内反制御する組織が異なるのですが、

膝関節の屈曲0～10°程までは外側側副靭帯（ＬＣＬ）が膝関節の内反制御を担い、膝屈曲10°以降は腸脛靭帯が内反制御を担います。

そのため、膝関節の伸展が制限されると腸脛靭帯が過活動となるのです。

リハビリの一助となりますように

 

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エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると   大腿前面での皮膚や筋の滑走不全 軟骨の癒着や瘢痕 純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

また、ＡＣＬやＰＣＬに関しても膝伸展位と脛骨が内旋すると張力がかかりやすいのですが、

変形性膝関節症で膝屈曲位・脛骨外旋位でゆるんでしまい、膝関節の安定を腸脛靭帯に頼らざるを得なくなります。

しかし、膝OAでは、、、立脚初期のTA、大殿筋、大内転筋の活動が低下する為にこのねじれが起こらずに膝が不安定な状態となりラテラルスラストが起こると言う訳です。

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膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

https://heyreha.com/knee-release-kinkan

「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

筋の問題

健常の方の歩行では、接地した瞬間に大内転筋や殿筋が収縮し大腿の外旋と、

前脛骨筋による下腿の内旋により、膝関節の内旋が起き、ACLとPCLの張力がかかるため、膝関節の安定が図られます。

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PCL（後十字靭帯）損傷のリハビリを解説！原因、症状、手術【理学療法】

https://heyreha.com/pcl-reha

PCL（後十字靭帯）の役割　PCLは膝関節の安定機構として重要な働きをしています。 PCLの緊張度合いに関しては、膝関節最大伸展位で高く、膝関節屈曲30°まででその緊張度は低下し、さらに屈曲するとまた緊張度は高くなっていくという特徴があります。 そのためPCLは膝関節の過伸展と膝屈曲位での脛骨の後方落ち込みを制御する役割があることがわかります。PCLは膝の深屈曲にも関与しています。深屈曲の記事はこちら PCL損傷の受傷機転・原因 出典：https://ar-ex.jp/nagano PCL損傷の受傷機転は、 ・交通事故...

しかし、膝OAでは立脚初期のTA、大殿筋、大内転筋の活動低下により、

膝関節の内旋が起きずこの状態では、ＡＣＬとＰＣＬの中心靭帯安定化機構は働かず関節は不安定な状態で荷重を受け止めることになります。

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ACL（前十字靭帯）損傷のリハビリ！原因、症状、診断、治療まとめ【理学療法】

https://heyreha.com/acl-reha

ACL（前十字靭帯）の役割ACLは大腿骨外側顆の顆間窩面後方部から起始し、脛骨顆間窩隆起の前方に停止します。役割としては、大腿骨に対する脛骨の前方移動を抑制することです。膝関節伸展位で最も緊張するため膝関節過伸展も抑制し、下腿の内旋も抑制します。 膝関節伸展位で緊張するため、膝OAなどで膝屈曲位で拘縮を呈していると膝関節の安定性が損なわれます。 安定性が損なわれていると歩行時のラテラルスラストにもつながります。ラテラルスラストの記事はこちら ACL（前十字靭帯）損傷の原因・受傷機転 出典：htt...

膝関節以外のアライメント不良

膝関節以外の骨アライメントの不良による運動連鎖も原因になります。

腰椎の後弯姿勢から骨盤後傾→股関節外転・外旋→下腿外旋といった下行性運動連鎖、

距骨下関節回外→下腿外旋といった上行性運動連鎖が膝関節の内反モーメントを高めていることも考えられます。

ラテラルスラスト(外側スラスト)がなぜ悪いのか

簡単に言うと変形性膝関節症が進行します。

膝関節の内反モーメントの増大により、膝内側裂隙狭小化だけでなく、外側関節裂隙の拡大と外側支持組織の伸張が起こります。

膝関節の適合性が悪くなり、外側スラストの増悪、疼痛の増悪、可動域制限につながります。

可動域制限が起こると、膝関節の靭帯による安定が損なわれ、さらに関節適合性が悪くなるという悪循環に陥ります。

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変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

https://heyreha.com/kneeoa-pain-mechanism

変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

ラテラルスラスト(外側スラスト)の治療

外側スラストは膝関節の外部内反モーメントの増大によるものなので、

簡単にいうと内反モーメントを減少させることが治療の目的になります。

対応・治療としては大きくは以下の4つになるのではないでしょうか。

①足底板の使用

ラテラルウェッジをインソールとして使用し、膝関節の内反モーメントを減少を図ります。

②膝サポーター

膝サポーターで、疼痛軽減したとする報告もあるが作用機序などは明確になっていない。

③筋による膝関節の安定

・大腿四頭筋（特に内側広筋や中間広筋）の機能改善

heel contact時の膝関節伸展位をつくり、靭帯などによる膝関節の安定を保障していきます。

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変形性膝関節症（膝OA）で内側広筋が萎縮しやすい理由と対応

https://heyreha.com/knee-oa-naisokukoukinn

内側広筋の役割　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内側広筋は大腿四頭筋の4つの筋のうちの一つであり、膝関節の伸展の作用があります。また、膝関節の保護や支持性に重要な役割があり、膝蓋骨の外側偏位を抑止するという特異的な機能もあります。 内側広筋によって膝関節を伸展位で保てることで膝関節の適合性を高め、安定性に寄与します。それは膝の靭帯は伸展位で緊張するためです。また膝蓋骨を内側に牽引するため、内反変形に伴う外側支持組織の過緊張を防止できます。しかし、そんな内側広筋は大腿四頭筋...

・大殿筋、中殿筋、内転筋の機能改善

股関節・骨盤の側方安定性に寄与する臀筋、内転筋の機能不全では股関節の安定を大腿筋膜張筋が代償してしまうため、

臀筋、内転筋の機能改善が重要になります。

④アライメントの修正

中臀筋は股関節が中間位で働きやすいため、骨盤前傾や後傾の姿勢だと中臀筋以外で股関節に安定を与える事になり、

大腿筋膜張筋が頑張ってしまうことが多いです。

大腿筋膜張筋が脛骨を外側に牽引してしまうのは骨盤のアライメント不良も関係しているので、

膝だけではなく腰椎・骨盤などのアライメントにも注目する必要があります。

10m歩行テストは定量評価となり信頼性・再現性が高く、歩行自立度やバランスの良し悪しを簡単に評価できます。

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静的バランスと動的バランスの違い、定義、評価、分類【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-seiteki-douteki

バランスが良いは静的が良い？動的が良い？　バランスが良いとは、一般的に状態が一定に保たれて、安定していることを表現しています。しかし、患者さんであてはめると、止まっている姿勢では体をガチガチに固めて、一見バランスは保たれているようにみえるけど、実際動いたらすぐにバランスを崩すなんて人も多いのではないでしょうか。上肢も代償的にバランス戦略に組み込んでいるため、その支えを外して手を動かすとフラッとするといった人は実に多くいます。このようにバランスは静止して動いていないときのバランスの『静止バラン...

転倒の危険性を予測する指標であり、また、歩行時間を測定することで、屋外歩行時に横断歩道を青信号の時間以内で渡れるのかを判断できるため、10ｍ歩行テストを実施することは重要な意味があります。

再テストしたときに歩行速度が速くなってたら患者さんのモチベーションも上がりますよね。

10m歩行テストの実施方法

必要な物品：ストップウォッチ、テープ、メジャー（距離を測るため）

測定環境の設定：

10ｍ距離を測り両端にテープを貼ります。この10ｍが時間と歩数を計算する測定区間です。測定開始のテープから3m助走距離をとってテープを貼ります。同じく測定終了のテープから3ｍ離してテープを貼ります。合計で16ｍの距離ができます。

測定開始と測定終了のほかに助走3ｍと終わって3mの距離をとる理由は

歩き始めはやや本来のスピードになるのに時間がかかるので、助走距離をとり、10ｍで終わりにするとその手前から減速してしまうため、おわってからも3ｍ程歩いてもらいます。

方法：

患者さんには16ｍ間を歩くことを説明しておきます。走らずに一定のスピードで歩くことを指示します。検者は10ｍのスタートラインを患者さんが超えてから時間と歩数を数えはじめ、10mの終了位置で時間と歩数を数えるのを終えます。

10ｍ歩行テストを評価するうえでの実際の臨床の注意点

●検者は被検者と共に歩行しますが、被検者に影響しない位置で歩くようにします。例えば斜め前に検者がいると、急かされて自分の歩行速度ではなくなってしまうためです。

●なるべく人どおりが少ない場所や外部からの影響が少ない場所で測定します。再測定時も同じ場所で行います。

●体調や気分によって歩行速度に変化があるので、その日の体調を確認するようにします。

●介助が必要な場合は信頼性が低いため行わないです。介助方法の違いなどがあるため。

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バランスとは？リハビリでの捉え方と評価と治療のための基礎知識【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-toraekata

「バランスが悪いから転倒の危険があります」「バランス能力が低下しています」などなどこんな言葉は多く使っていると思います。聞きなれた言葉なので看護師さんや他の職種や家族に説明する際には使いやすい言葉です。しかし、私たちセラピストはなんの要因で「バランス」が悪くなっているのかを知っておかなければ、治療ができません。バランスとはなんなのかまずはそこからおさえていきましょう。バランスとは？？支持基底面内に重心線を収めるために、運動や感覚、神経機能、認知機能、呼吸循環機能、筋骨格系の協調的な働きによっ...

時間だけではなく歩幅と歩行率も測定

この10ｍ歩行テストでは時間だけではなく、歩幅と歩行率も測定することが可能なのです。

歩幅は

長さを歩数で割ると計算できます。

ｍ÷歩数＝歩幅

例：10ｍ÷10歩＝歩幅100㎝

歩行率（ケイデンス）は1秒間に何歩歩いたかです。

歩数を歩行時間で割ると計算できます。

歩数÷歩行時間＝歩／秒

例：10歩÷10秒＝1歩／秒

快適歩行速度で測定すべきか最大歩行速度で測定すべきか

出典https://ogw-media.com/

高齢者で最大歩行速度を日常で行うことがあるかと考えると、ほとんどないのかなと思います。働いている私たちの年代、現役世代は例えば遅刻しそうとか、バスに乗り遅れそうとか、時間に追われて生活しているのでけっこう最大歩行速度で歩くか思いますが。

ですが、テストの再現性を考えると、最大歩行速度のほうがよさそうです。TUGの記事でも述べましたが、落ち込んでるときや疲れているときって快適歩行速度って遅いと思います。気分に左右される部分もあるので。

関連記事はこちら

『TUGテストの意義と目的、測定方法、カットオフ値を紹介』

『ファンクショナルリーチテストの目的、評価方法、カットオフ値を解説』

ではどっちで測定すれば良いのか！？

高齢者でも最大歩行速度で歩いてもつまづかず転倒の危険性がないのであれば、最大歩行速度を測定し、そうでなければ快適歩行速度を測定する、または両方を測定するといったスタンスでいいのではないでしょうか。

注意したいのは、再テストとなったときに前回と歩行の速度は同じでなくてはなりません。前回最大歩行速度で測定したのなら、今回も最大歩行速度で測定です。

10ｍ歩行テストのカットオフ値

片麻痺患者さんでのカットオフ値は快適歩行速度で、つまり1秒間に何ｍ進むのかで決められています。

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転倒予防のために！バランステストのカットオフ値とスクリーニング【理学療法評価】

https://heyreha.com/tenntouyobou-test

転倒を予防することができれば骨折を未然に防ぐことができ、その後の入院や寝たきりを防ぐことができます。また入院中の患者様に対して効果的に転倒予防を行うことができれば、医療事故も防止できるわけです。転倒のリスクをスクリーニングすることでリスクが高い方を見つけ出せれば、その後の運動指導の内容も工夫できるでしょう。地域包括ケアとして介護予防を推し進めている今、その意義は大きくなってもくるでしょう。転倒を起こす要因　転倒は外的要因や内的要因によってバランスを崩し、身体を支える基底面（base of support:BOS...

一応10mを何秒で歩くことになるのか、歩行速度を秒数に変換したので参考にしてみてください。

0.4m/s未満：10mを歩くのに25秒以上かかる

移動が屋内歩行にとどまることが多い

0.4〜0.8m/s：10mを12.5秒～25秒の間の時間で歩ける

一部で屋外歩行可能

0.8 m/s以上：10mを12.5秒以内で歩ける

屋外歩行自立（ショッピングモールの移動など含め）

サルコペニアの診断基準にも10ｍ歩行速度が「0.8m／sec未満」という項目があります。

サルコペニアの記事はこちら

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サルコペニアは低栄養、筋力低下が原因？診断基準、治療の考え方を解説

https://heyreha.com/sarcopenia

サルコぺニアという言葉を聞いたことがありますか？これは筋肉量が減少して身体機能が低下した状態を指す新しく造られた用語です。サルコぺニアの方に積極的なリハビリを行っても逆効果になることもあるので、リハビリ従事者も知っておく必要があります。今回はサルコぺニアの概要、原因、治療などをまとめてみました。サルコぺニアとはギリシャ語の「筋肉」を表す“サルコ”と、「喪失」を表す“ペニア”を組み合わせた言葉で、筋肉量が減少し、筋力や身体機能が低下している状態のことをいいます。転倒・骨折、寝たきりなどの原因になり...

横断歩行の青信号の時間と10m歩行の関係

一般的な歩行者用青信号は、歩行者の速度を1秒間に1mとして設定されています。

つまり、幅１０メートルの道路であれば、点滅を含まない歩行者用青の時間は最低１０秒程度です。

法的に「道幅が○メートルなら○秒青でなければならない。」という取り決めはないはずですが、実地調査の積み重ねにより１秒／１ｍとされているそうです。

高齢者の歩行速度は1秒間に0.75mとされるので、点滅を含めてやっと渡れるといったところでしょうか。

そのため、青信号の途中から渡り始めるのではなく、一度立ち止まって赤から青に変わるのを待ってから渡るようにするとそこまで急がず安全に渡れるでしょう。

歩行補助具の使用は歩行時の努力量の軽減と介助料の軽減につながり、効率性の良さと安全性を与えてくれます。

楽に歩ければ疲れも少なくなり外出機会が増えたり、それによって他者との交流機会が増えたりなども期待できます。外出しなくても、人の生活は家の中でも少しの距離は必ず移動しないとなにもできません。

・テレビのリモコンをとりにいく

・トイレにいく

・顔を洗いに行く

・飲み物を取りに行く

・寝に行く

など

この移動ができるだけで人間の生活の自由度は大きく変わります。

下肢の障害があったり、筋力が低下してバランスが悪い人にとっては歩行補助具を使用することでQOLの向上につながるのです。

歩行補助具を使用する目的

➀転倒予防

➁疼痛軽減

➂荷重量の免荷

➃歩行速度の制御

➄心理的安心感

➅支持基底面の拡大

➆歩行耐久性の向上

➇体幹や下肢の筋力の補助

➈他者への障害のアピール

歩行補助具の種類

歩行補助具は介護保険サービスでのレンタルの対象になるものもあります。

介護保険での福祉用具のレンタルと販売に関してはこちらの記事を参考にしてください👇

リハビリの一助となりますように

 

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介護保険での福祉用具のレンタルと購入～対象の用具と自己負担割合

https://heyreha.com/kaigohoken-rental

介護保険サービスの福祉用具のレンタルと購入福祉用具の貸与・販売サービスは、介護保険制度の居宅サービスの一つです。介護保険の要介護認定を受けている場合、「福祉用具貸与」として定められた介護用品を1～3割負担でレンタルすることが可能です。要支援者、要介護1～2の軽度の人ではレンタルが認められない用品があり、その場合は条件を満たしていればレンタルが可能となります。入浴や排泄で使用される用品などの再利用に心理的抵抗感が伴うもの、使用により形態・品質が変化するものは「特定福祉用具」として販売対象になります...

1．杖

ケイン

• 単脚杖（T字杖）
• 多脚杖（四点杖など）

クラッチ

• ロフストランドクラッチ
• 松葉杖
• プラットホーム型クラッチ

2．歩行器

キャスター型歩行器（歩行車）

• 四輪型歩行器
• 三輪型歩行器

四脚型歩行器

●前輪型歩行器

●交互型歩行器

●固定型歩行器

●ステアウォーカー

疾患を考慮した歩行補助具の選択

歩行補助具の選択は上下肢の支持機能バランス能力に応じて選択していきます。

また疾患の特性も選択する際に考慮すべき点になります。

脳卒中片麻痺の場合

一側の上下肢の運動機能は低下しているため、

両上肢で支持する歩行器は適応とはなりません。

片手で使用可能なケインが適応となります。

安全性が低ければ多脚杖、比較的安定していれば単脚杖を選択します。

パーキンソン病の場合

すくみ足になることを考慮します。

歩行器のなかでも、キャスター型は歩行器だけが先に走ってしまい、すくみ足で脚が前に進まないといったことになる可能性があります。そのためキャスター型が望ましくありません。

バランス能力によって選択し、ケインまたは、四脚型歩行器が適応となります。

リハビリの一助となりますように

パーキンソン病の病期・ヤール分類別にリハビリの目的、内容まとめ【理学療法】

https://heyreha.com/parkinson-yahr-reha

パーキンソン病のリハビリの考え方近年の研究などにより発症メカニズムが解明されつつあり、薬物療法や手術療法などの治療に大きな進歩がみられており、パーキンソン病の機能的な予後は改善されてきています。 しかし、完全に原因が解明されたわけでもなく、薬物も長期の服用による副作用が出現したり、加齢による身体機能の低下の影響もあるため、機能障害は徐々に進行していきます。 パーキンソン病の進行とあわせて身体活動量が低下することによる二次的な機能障害は、ADLやQOLを著しく障害します。パーキンソン病によっ...

運動機能は高いも高次脳機能障害がある場合

杖の使い方がわからなかったり、まわりに注意をむけられないといった場合には、安全性を優先させて考えます。

リハビリの一助となりますように

注意障害の分類、責任病巣、リハビリ

https://heyreha.com/tyuuisyougai

注意障害の「注意」とは？注意という言葉だけではさまざまな意味があります。１ 気をつけること。気をくばること。「よく注意して観察する」「日々健康に注意する」２ 悪いことが起こらないように警戒すること。用心すること。「交通事故に注意する」３ 気をつけるように傍らから言うこと。忠告。「過ちを注意する」４ ある一つの対象を選択し、認知・明瞭化しようと意識を集中する心的活動。同時に、その他のものは抑制・排斥される。引用：goo辞書　https://dictionary.goo.ne.jp/ 今回は高次脳機能の注意についてなので、この...

歩行補助具を選択するための簡単な評価

歩行補助具を選択する際に簡単に下肢や上肢の支持力を評価します。

• 下肢はどの程度体重を支持できるのか
• 歩行時にどの程度上肢の支持が必要か
• それらの安定性はどうなのか

これらを調べてから選択していきます。

実際の評価

1．平行棒を把持させて片脚立ち

この時に膝を軽く屈伸させて膝折れがないかを確認と、膝をロッキングで固定していないかも確認する

2．平行棒内で歩行

• 上肢の支えは両上肢or一側？？
• 一生懸命握っている？？
• 手掌だけor手指だけの支えでできる？？
• 体幹は左右に揺れている？？

どれを選択するか

• 平行棒を両手で握らなければいけない場合は歩行器歩行

　またそれにプラスして体幹部の動揺があれば歩行器のコントロールに介助を要す

• 一側上肢で握って歩ければ杖

　手掌程度の支えであれば見守り

　手指程度の支えで歩けるのであれば自立

といったところでしょうか

おわりに

歩行補助具を選択する際には説明した身体機能の評価だけではなく、どこでどのような環境で歩行するのかや本人の嗜好なども考慮して相談しながら決めていけるといいですね。

1986年にMathiasらによって高齢者のバランス能力を評価できるように「Get up and Go」テストが開発され、その後にPodsiadloらによって現在のTUGが考案されました。

TUGは下肢の筋力やバランスｍ歩行能力、転倒リスクとの関連性が高いとされており、様々な研究も報告されています。

現在では、通所・訪問リハビリテーション計画書で「6MD」もしくは「TUG」のどちらかを測定する必要があるため、介護現場においても重要視されるようになってきました。

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静的バランスと動的バランスの違い、定義、評価、分類【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-seiteki-douteki

バランスが良いは静的が良い？動的が良い？　バランスが良いとは、一般的に状態が一定に保たれて、安定していることを表現しています。しかし、患者さんであてはめると、止まっている姿勢では体をガチガチに固めて、一見バランスは保たれているようにみえるけど、実際動いたらすぐにバランスを崩すなんて人も多いのではないでしょうか。上肢も代償的にバランス戦略に組み込んでいるため、その支えを外して手を動かすとフラッとするといった人は実に多くいます。このようにバランスは静止して動いていないときのバランスの『静止バラン...

TUGの実際の測定方法

準備する物

・椅子

※椅子に深く腰掛けても両足底がしっかり地面につく高さ

※再測定したときに浅く腰掛けるとかにならないように

・ストップウォッチ

・コーン（四点杖などなどで代用も加、回る目印となるもの）

・メジャー（距離を測るため）

他のバランステストの記事はこちら

『10m歩行テストの目的、方法、カットオフ値を紹介！』

『ファンクショナルリーチテストの目的、方法、カットオフ値を紹介』

TUGテストの測定方法

➀　 開始肢位は背もたれに軽くもたれかけ、手は大腿部の上に置いた姿勢とします。 その際、両足が床に着くように配慮します。

➁　椅子から立ち上がり、3ｍ先の目印を回って、再び椅子に座るまでの時間を測定します。0ｍ地点は椅子の前脚とし、3ｍ地点はコーンの中心とします。

➂　測定者の掛け声に従い、一連の動作を「通常の歩行速度」と「最大の歩行速度」 で 1 回ずつ（計２回）行ってもらいます。

➃ 　E-SAS に用いるのは「最大の歩行速度」での値とします。

➄ 　測定者は対象者の身体の一部が動き出すときからお尻が接地するまでの時間を 計測します。

➅　コーンの回り方は対象者の自由とします。 右回りでも左回りでもどちらでもいいです。

　※再測定時も同じ方向に回るようにしないと前回の値を参考にしづらいので注意

➇ 　日常生活において歩行補助具を使用している場合には、そのまま使用します

➈ 　椅子については、オリジナルは肘掛タイプですが、肘掛が無くてもいいです。

TUGテスト測定時の注意点

以下に検査実施時の注意点を挙げたので、確認してみてください。

・最大の歩行速度を測定する場合は、走らないように注意する。

※もしも走ったと判断した場合は、測定を中止し、再度測定を行うこと

・3m先のコーンを回る時に転倒に注意する。

・歩行にふらつきがある対象者の場合は、転倒に配慮するため測定者が横に寄り添う。

　※真横か斜め後ろにいるようにする。介助者が対象者よりも前にいると追いつこうとするなどで、自分の歩行速度とは違うものになる可能性があるため

・椅子に座る時に勢いよく座ったり、転落・転倒しないように注意する。

・数日後に再度TUG評価を行う場合に、測定条件が異ならないように注意する。

※同じ椅子を使う、同じ場所で行う（人通りが多かったりすると検査に集中できないなど）

・椅子に座った開始姿勢は椅子に深く腰掛ける（浅く座ったりしないように）

リハビリの一助となりますように

バランスとは？リハビリでの捉え方と評価と治療のための基礎知識【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-toraekata

「バランスが悪いから転倒の危険があります」「バランス能力が低下しています」などなどこんな言葉は多く使っていると思います。聞きなれた言葉なので看護師さんや他の職種や家族に説明する際には使いやすい言葉です。しかし、私たちセラピストはなんの要因で「バランス」が悪くなっているのかを知っておかなければ、治療ができません。バランスとはなんなのかまずはそこからおさえていきましょう。バランスとは？？支持基底面内に重心線を収めるために、運動や感覚、神経機能、認知機能、呼吸循環機能、筋骨格系の協調的な働きによっ...

TUGテストにおけるカットオフ値

Podsiadloらの報告では

神経学的に問題のない健常高齢者では 10 秒以内に可能

20 秒以内であれば屋内 ADL 自立・外出可能

30 秒以上であれば起居動作やADL に介助を要する

と報告しています

Shumway-Cookは

転倒予測のカットオフとして13.5秒としています。

日本整形外科学会は

運動器不安定症を判断する基準として、TUGテストのカットオフ値を「11秒以上」としています。

リハビリの一助となりますように

転倒予防のために！バランステストのカットオフ値とスクリーニング【理学療法評価】

https://heyreha.com/tenntouyobou-test

転倒を予防することができれば骨折を未然に防ぐことができ、その後の入院や寝たきりを防ぐことができます。また入院中の患者様に対して効果的に転倒予防を行うことができれば、医療事故も防止できるわけです。転倒のリスクをスクリーニングすることでリスクが高い方を見つけ出せれば、その後の運動指導の内容も工夫できるでしょう。地域包括ケアとして介護予防を推し進めている今、その意義は大きくなってもくるでしょう。転倒を起こす要因　転倒は外的要因や内的要因によってバランスを崩し、身体を支える基底面（base of support:BOS...

なぜTUGでは最大の歩行速度を測定するのか

歩く速度というのはその日の気持ちや気分で変化することが多くあります。気分がいい日は歩くのが速いでしょうし、上司に怒られたり、彼女に振られたときなんかはトボトボとゆっくりした速度になるでしょう。

それでは再測定をしたときに、楽な速度で歩いたときに正確に再現性をとれないことが考えられます。

そこで最大歩行速度で計測しておくと、前回の値を参考にして結果を考察できます。

最大歩行速度でのカットオフ値

8.5秒以上では約 20％が転倒経験者という報告があるようです。

TUGテストの結果をどのように活かすか

TUGでは

立ち上がって→歩き→方向転換して→歩いて→座る

という日常生活を送る上で一日に何十回も行う動作をみることができます。

速度という結果だけではなく、複合的な動作をしているところを観察して、転倒につながりそうな動作などが見えてきます。

定期的に測定しておくことで、リハビリの効果判定などの指標にしてもいいでしょう。数字で見れるので客観的にどうなっているのかがわかりやすいです。

介護予防教室などでは、最初の評価として取り入れていることが多く、転倒リスクをスクリーニングできます。

そこで結果が思わしくない人には、個別的に細かく評価をして、個別的な転倒予防プログラムを組むとかにも活用できるのではないでしょうか。

例）円背、蹴り出しが弱い、お尻を振る、体が左に傾く、股関節が曲がっている、膝も曲がっている、杖を突く時に右肩が上がる、足首が固い、重心が後方、体がねじれない、杖使用、歩くのが遅い、疲れやすい、左の骨盤が後ろに倒れている、内股で足を前に出している、

このくらい最初はざっくりでいいです。

２．その中から（１）常にみられるもの、（２）時々見られるものに分ける

（１）常に見られるもの

①２動作前型

②円背

③目線が下

④体がねじれることが少ない

⑤体が左に傾く

⑥股関節が曲がっている

⑦膝も曲がっている

⑧重心が後ろ

⑨内股で前に足を振り出している。

⑩歩くのが遅い

⑪疲れやすい

⑫杖使用

⑬骨盤が後ろに倒れている。

ではこの常に見られる現象をつなげて文章にします。

例）本症例は２動作前型、円背で目線は下を向いている。体幹の回旋は少なく左側屈している。骨盤は左後方へ傾倒しており、股関節・膝関節は屈曲している。両下肢とも内股のまま足を前に出している。歩く速度は遅く、疲れやすい。杖を使用。

（２）時々見られるもの

例として

・踵から接地しないで全面で接地する

・立脚下肢に体重が乗った時に後ろに蹴り出せていない

・遊脚下肢の蹴り出しが弱い

これらを1つずつ歩行の周期と照らし合わせて考えてみます。

踵から接地しないで全面で接地する

ポイント➀

踵から接地しないといけない周期はどこ？

　　　　＝イニシャルコンタクト（IC）

ポイント②

ICでは本来どういう動き？

　　　　＝股関節屈曲　膝関節屈曲　足関節背屈　

ポイント③

本来なら股関節屈曲20°膝関節屈曲5°足関節0°。症例では？

これらを文章にしてみる。

例）左のIC時に踵接地する動作がみられず、足関節は全面接地する。

立脚下肢に体重が乗った時に後ろに蹴り出せていない

ポイント➀

立脚下肢に体重が乗った時に後ろに蹴り出さなければいけない周期はどこ？

　　　　＝ミッドスタンス（MSt）～ターミナルスタンス（TSt）

ポイント②

ミッドスタンス～ターミナルスタンスでは本来どういう動き？

　　　　＝股関節伸展、膝関節伸展　足関節背屈

ポイント③

本来ならミッドスタンスは股関節伸展0°、膝関節屈曲5°　足関節背屈5°。本症例では？

本来ならターミナルスタンスは股関節伸展20°、膝関節屈曲5°、足関節背屈10°。本症例では？

これらを文章にしてみる。

例）左のミッドスタンスからターミナルスタンスにかけて、股関節の伸展が少なく、膝関節は屈曲、足関節は背屈している。

左足の蹴り出しが弱い

ポイント①

右足の蹴り出しが出なければいけない周期はどこ？　　

　　　　　＝プレスイング（PSw）

ポイント②

プレスイングでは本来どういう動き？

　　　　　＝股関節伸展　膝屈曲　足部底屈

ポイント③

本来なら　股伸展10°・膝屈曲40°・足底屈15°。では本症例は？

　　　　　＝重要な関節にピンポイントで着目して見れますし、整理しやすいのでは？

これを文章にしてみましょう。

例）

右のプレスイングでは地面を蹴り出す動作が見られておらず、股関節の伸展が見られていない。またそれに伴い、膝の屈曲、足部の底屈が乏しくなっている。

足関節の可動域が狭いケース

ポイント①

右の足首が動かなきゃいけない周期はどこ？

　　　　　＝プレスイングやイニシャルコンタクト～ターミナルスタンス

ポイント②

IC・LR ・ TStでは本来どういう動き？

　　　　　＝IC→背屈　LR→背屈（大）　TSｔ→底屈（大）

ポイント➂

本来ならポイント②の通り、本症例では？

　　　　　＝再度観察してみてもよし、動きが少ないのは底屈？背屈？両方？

できましたら、文章にしてみましょう。

例）≪ローディングレスポンス≫

　右下肢のローディングレスポンスの際に、足部の背屈が十分に出ておらず動きが固い。

もっと書いたほうがいいんじゃない・・・？

と思われるかもしれませんが、歩行観察を歩行分析にするときに肉付きは勝手に出てきます。また初めに片っ端から異常動作を拾う必要があるのは、ここの肉付けのためです。

どんなに小さなことでもいいので、なるべく多く拾っておけばココや、後の歩行分析に役立ってきます。ここが一番難しいかもしれませんが、漠然と歩行全体を見るよりはよっぽど整理できると思います。

 歩行観察のまとめ

　さぁでは≪全体像≫と≪各周期≫をくっつけてみましょう。

割と整理されたすっきりとした歩行観察が出来上がってると思います。　

参考までに私の文章を載せておきますね。

・全体像

本症例は杖、装具を使用しており、転倒のリスクがあるため介助を要する。

歩行中、患者は目線を下に落としており、表情は暗く乏しい。

体幹は常に前傾しており、また右に傾く傾向にある。

歩行全体を通して右上肢は脱力しており、動きがない。

・プレスイング

右のプレスイングでは地面を蹴り出す動作が見られておらず、股関節の伸展が見られていない。またそれに伴い、膝の屈曲、足部の底屈が乏しくなっている。

・イニシャルスイング～ターミナルスイング

下肢を振り出す際に、正常とは異なり股関節を外転させながら下肢を振り出す、いわゆる『ぶん回し歩行』を呈している。

また本症例は本来遊脚期に出るはずの体幹の回旋運動が見られておらず、動きに乏しい。

・イニシャルコンタクト～ローディングレスポンス

右のイニシャルコンタクト～ローディングレスポンスにおいては足部の背屈が十分に出ておらず、それに伴う下腿の前傾が乏しい。

・ローディングレスポンス～ミッドスタンス

遊脚期における体幹の回旋運動が見られないことに伴い、本周期での体幹の回線運動も見られていない。

・ターミナルスタンス

足部の動きが乏しく、正常歩行における足部の底屈位が見られていない。

タンデム肢位は「継ぎ足肢位」「マン肢位」とも呼ばれ、片側の足のつま先にもう片側の足の踵をつけた状態の姿勢のことを指します。

綱渡りをするときのような、細い板の上をあるくときのような肢位になります。 

臨床ではBBS（Berg　Balance　Test）での評価項目の一つであり、バランス練習としても多く用いられていると思います。

タンデム肢位(継ぎ足)の特徴、ポイント

二足直立姿勢と比較するとタンデム肢位は、

支持基底面が「左右に狭く、前後には広い」という特徴があり、

このことから、前後の動揺より左右への動揺が多くなることがわかります。

左右にバランス崩す環境になるため、足関節では内外反の運動の協調的な運動、股関節では中殿筋や内転筋の協調的な運動が必要になってきます。

また、体幹の立ち直り反応など特に左右方向の側屈の制御の必要性が高まるため腹斜筋群のコントロールも重要でしょう。

 リハビリ場面でのタンデム肢位(継ぎ足)の活用

大腿骨転子部骨折や頚部骨折などの骨折では、手術で股関節外側を侵襲するため、中殿筋の筋出力低下によって「トレンデレンブルグ歩行」「デュシャンヌ歩行」など跛行を呈するケースに多く遭遇します。

片脚立脚期に立脚側に骨盤は移動し、その骨盤の移動を立脚側中殿筋が制動することで骨盤や股関節が崩れることを防いでいます。

しかし、中殿筋の機能不全により骨盤の制動ができないため、骨盤は移動させないで体幹を立脚側に側屈させて立脚側へのウェイトシフトを代償するのです。（代償のされ方はいろいろあると思いますが、代表的なのを挙げます）

そこで、立脚側に骨盤が移動するという動きの感覚と中殿筋の収縮の感覚や使い方を学習するのにタンデム肢位を利用します。

タンデム肢位では股関節が内転位となるため、歩行時の立脚側の骨盤の側方移動や股関節の位置関係がほぼ同じになります。

介助なしでは体幹などの代償で正しく骨盤の側方移動の感覚が入力されないので、介助したり壁際で行ったり、平行棒内で行いましょう。

タンデム歩行に関してtwitterで質問がありました。

ツイッターのフォロワーさんに質問をいただきました。ありがとうございます。

タンデム肢位・歩行を行ったことでの効果判定はなにを指標にすればいいのかとのことです。

足関節の内外反制御の話があったため、足関節の話で回答しました。

わたしは臨床では片脚立位をエクササイズを行った後の効果判定としてよく利用します。

ストラテジーはどこで行われているのか？動揺の部位は？ほんといろんな情報をもたらしてくれます。

ついでに

足部の硬い患者さんは多くいて、足部のストラテジーが乏しいことがほとんどですが、一度ボールを足の裏で転がしてもらってください。意外とこれだけでタンデムとか片脚立位での足部の動きがでる人がいます。1分もかからないのでおすすめです。