靭帯 &#8211; リハビリの一助となりますように

ラテラルスラストの原因、メカニズム、リハビリの考え方をまとめました

https://heyreha.com/lateral-thrust

ラテラルスラスト(外側スラスト)とは外側スラストとは、歩行立脚期においてみられる膝関節の外側動揺性のことです。「ラテラルスラスト」とも呼ばれています。変形性膝関節症で膝関節の内反変形を呈している患者さんに主にみられる現象です。引用元：沖縄県医師会HP　http://www.okinawa.med.or.jp外側スラストは瞬間的に膝関節の内反を助長し、そのまま歩行を続けると内反変形・膝関節安定性助長や疼痛の悪化につながるため、予防・治療が重要です。原因としては脛骨の外旋・内反を起こしている筋の弱化や筋活動のアンバランス、膝関...

ACL（前十字靭帯）損傷の原因・受傷機転

出典：http://www.reha-kaiseikai.or.jp/

受傷は直達外力による接触型と非接触型のタイプがあります。

非接触型の方が多いとされています。

・方向転換（cutting）

・着地時

・減速や停止

などの動作でknee in / toe outで膝を捻っているときに受傷することが知られています。

ACL損傷の症状

受傷時に膝関節の激痛とACLの断裂音を感じることが多いです。

また、歩行困難となり損傷後数時間で関節血症により関節腫脹が著明になります。

陳旧例ではジャンプの着地、切り返し、ストップ動作で膝くずれが起こります。

痛みの評価スケール｜VAS、NRS,フェイススケール、VRSを説明【理学療法評価】

https://heyreha.com/pain-scale

痛み評価の重要性痛みは人によって感じ方は違いますし、表現も人によりさまざまです。そのため正確に解釈しその人の痛みを共有することはなかなか難しいものです。リハビリを行うにあたって痛みは、リハビリで取り除ければ信頼をしてくれますし、増強してしまえば信頼関係は簡単に崩れてしまうもので、患者さんの痛みを共有し認識してリハビリのプログラムを組んでいくことが非常に重要になります。この痛みを共有しやすくまた視覚化して経過観察しやすくするために痛みの評価スケールを使用します。また、リハビリ職だけではなく、医...

ACL損傷の診断

問診

「膝がカクンとなる」「膝がはずれる」「プチっと音がした」などを訴えます。

Lachman　test（ラックマンテスト）

背臥位にて膝屈曲20～30°位にて大腿骨遠位部を固定して、下腿近位部を把持して斜め前方に引き出します。

正常の膝であれば最終域でとまる感覚がありますが、

ACL損傷例では脛骨の引き出し量が大きく、最終域感が軟性なものになります。

リハビリが知りたいエンドフィール(end feel)の種類と関節可動域制限の原因の関係

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学生の臨床実習の際は必ずといっていいほど問題点抽出の人気者になる「関節可動域（ROM）制限」！！実習前にものすごい時間練習してから、実習に臨んだものです。ゴニオメーターはちゃんと基準軸と運動軸にあっているか、ちゃんとROM最終域まで動かしているか、代償はでていないか？？などなど気をつけることはたくさんあり、可動域一つとっても意外と難渋した記憶がある人は多いと思います。ですが、角度が正確に測れて満足していませんか？一番大事なのは角度ではなく、なんで制限されているかです。End feelを感じて、...

前方引き出しテスト

膝を90°屈曲位として足部を固定します。検者は脛骨近位部を把持して前方に引き出します。

Lachman　testより陽性率は低いです。

MRI

大腿骨外顆と脛骨外顆後方に骨挫傷を認めたときは、ACLが断裂し亜脱臼した証拠となります。

変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム【リハビリ】

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変形性関節症（膝OA）と疼痛の関係性　変形性膝関節症(knee osteoarthritis：膝OA)の症状で一番多いのは疼痛ではないでしょうか。膝OAの重症度の初期であればこわばり感からから始まりますが、次第に疼痛が出現してきます。膝OAの病態とリハビリの記事はこちら疼痛の表現としては「うずく」「ズキズキする」が臨床で経験していて多い印象があります。疼痛の部位では膝関節の内側や外側などに圧痛が出現します。進行すると次第に運動時痛や荷重時痛が出現し、特徴的なものとして動作開始時の疼痛があります。重度の場合は夜間痛、安静時...

ACL（前十字靭帯）損傷の治療

スポーツ活動を望まない中高年者には装具装着と筋力増強を中心にした保存療法で経過をみます。

スポーツ活動を望む若い患者には手術による再建術を選択します。

また、陳旧例でも日常生活で膝崩れを繰り返している場合は手術を選択します。

PCL損傷では保存療法が第一選択になります。PCL損傷の記事はこちら

PCL（後十字靭帯）損傷のリハビリを解説！原因、症状、手術【理学療法】

https://heyreha.com/pcl-reha

PCL（後十字靭帯）の役割　PCLは膝関節の安定機構として重要な働きをしています。 PCLの緊張度合いに関しては、膝関節最大伸展位で高く、膝関節屈曲30°まででその緊張度は低下し、さらに屈曲するとまた緊張度は高くなっていくという特徴があります。そのためPCLは膝関節の過伸展と膝屈曲位での脛骨の後方落ち込みを制御する役割があることがわかります。PCLは膝の深屈曲にも関与しています。深屈曲の記事はこちら PCL損傷の受傷機転・原因出典：https://ar-ex.jp/nagano PCL損傷の受傷機転は、・交通事故...

再建術について細かく説明していきます。

1．膝蓋腱法（bone to tendon to bone graft：BTB法)

BTB法の特徴としては、移植腱の両端に腱付着部を有しているために、移植腱の付着部の固定力が強いことにあります。

メリット

・再断裂が少ない

・移植腱自体の初期強度も高い

デメリット

・膝前面の痛み

・膝前面の不快感

・膝蓋骨低位

・膝伸展筋力の低下

・膝の伸展制限

エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

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Extension lag（エクステンションラグ）とは膝関節の他動での完全伸展は可能であるのに、自動での完全伸展が困難である状態のことです。立位や歩行時も膝の完全伸展保持はできないため、立位姿勢も全身的な屈曲姿勢を呈することになり、疲労しやすかったり、階段昇降も困難となることにつながります。Extension lag（エクステンションラグ）の原因膝関節の伸展機構は複雑であり多くの原因が考えられます。例をあげると大腿前面での皮膚や筋の滑走不全軟骨の癒着や瘢痕純粋な伸展筋力低下 TKA術後にしばしばみられる大腿四頭筋腱...

メリットとして固定力が強く、再断裂も少ないことから手術療法での第一選択となっていました。

しかし、膝蓋腱の採取による問題点として、デメリットに挙げたものが指摘されています。

2．半腱様筋腱・薄筋腱法（Semitendinosus and gracilis tendons：STG法）

STG法の特徴としては遊離移植腱として多重折りで用いることができ、その形状を調節することが出来る点です。

ACLの本来の構造として前内側線維束（AMB）と後外側線維束（PLB）が存在します。

それをこのSTG法は再現し、解剖学的二重束ACL再建術として行えるのです。

BTB法では膝蓋腱を採取するために膝前面部の疼痛が出現してしまうことが問題でしたが、

このSTG法ではその疼痛が少ないという利点があります。

STG法は半腱様筋と薄筋を利用するため、膝の深屈曲に筋力低下が生じます。

患者のスポーツや仕事内容により術式を選択する必要があります。

ACL（前十字靭帯）損傷後のリハビリ

急性期（術後～3週）

荷重：

2週間は完全免荷

物理療法を知る！寒冷療法の適応、禁忌、生理学的作用をまとめました

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物理療法における寒冷療法とは寒冷療法とは、患部に寒冷刺激を与えることで、炎症抑制や鎮痛、代謝の低下を図る物理療法になります。スポーツなどでの外傷時において急性期の炎症をおさえるために広く用いられます。野球であればピッチャーが登板後に肩をアイシングしたり、サッカーやバスケで捻挫したときにはすぐにコールドスプレーを使用する場面は多く見かけると思いますが、あれが寒冷療法になります。氷と冷水があればすぐに実施することができます。以下に寒冷療法の種類や生理学的作用、禁忌、適応、使用方法を解説していきま...

可動域訓練：

術後4週で屈曲130°、伸展0°を目標にします。

術後早期から膝は装具で固定下であっても、長座位でハムストリングスのストレッチや腹臥位でon handsで腸腰筋のストレッチを行っていきます。

膝蓋骨モビライゼーションにて膝蓋骨の可動性を保ちます。

膝蓋上嚢が癒着すると膝関節屈曲制限に？膝蓋上嚢の役割とモビライゼーション

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膝関節屈曲制限はTKAや膝の靭帯の再建術後などの膝関節を直接手術した場合や、大腿骨骨折での術後にとても多いと思います。手術で侵襲された組織の伸張性が低下していることが大きな原因かもしれません。また術後に痛くて屈曲することができず、伸展位で固定されたことでの伸張性低下、組織の癒着が原因かもしれません。さまざまな原因がある中、今回は一度癒着してしまうとはがすのが困難とされている「膝蓋上嚢」について解説してきます。なぜ膝蓋上嚢の癒着が膝関節屈曲制限につながるか？膝蓋上嚢は大腿骨と膝蓋骨とをつなぐ滑液包...

筋力訓練：

等尺性収縮にて大腿四頭筋とハムストリングスの同時収縮を促します。

腹臥位にて膝屈曲させます。このときに下腿が回旋しないように注意しましょう。

回復期（3週～12週）

荷重：

1／3荷重から開始し、1週ごとに荷重を増加させていく。

可動域訓練：

屈曲130°と伸展0°を維持

筋力訓練：

大腿四頭筋の収縮は膝伸展域では脛骨の前方移動を誘発させてしまいます。

そのため、膝屈曲位（70°以上）で膝伸展方向へ収縮させます。

OKCでは、座位にて脛骨近位にゴムチューブなどで抵抗をかけて脛骨前方偏倚を抑制します。

CKCでは、1／2荷重が許可されていればスクワットをします。スクワットでは骨盤前傾位を意識してハムストリングスの収縮を促すことが重要です。

アスレチックリハビリ期（12週以降）

可動域訓練：

全可動域の獲得を目指す

膝の動きに筋間のリリースが有効！エクステンションラグにも効果あり

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「膝が痛いです」、よしでは膝の筋肉をつけて膝の安定性をあげましょうと、これで改善すればいいのですが、実際それで改善することは少ないでしょう。膝の筋力が足りないというより使い方はどうなのでしょうか？スムーズさ？楽につかえているのでしょうか？今回は膝のexの前に動きやすい状態をつくる方法を紹介します。膝の伸展筋力をつけるだけでは痛みはとれないのか？膝の変形があったり、痛みがある人の中でも、膝の伸展筋力がMMT5もあって筋力自体がある人もいますし、筋力はない人もいます。膝の筋力が痛みの原因になっているか...

動作トレーニング：

ジャンプ動作では着地時にknee in／toe outに注意する

歩き始めの痛み歩行開始時痛のなぜ　原因とリハビリの考え方をまとめました

https://heyreha.com/hokou-kaishi-pain

私は回復期の病院で働いていますが、一日に一回は必ずと言っていいほど大腿骨転子部骨折か頚部骨折の患者さんのリハビリをさせていただいています。みなさんも高齢者の四大骨折とされているので、臨床で出会う頻度は高いと思います。大腿骨転子部骨折のリハビリについての記事はこちらそんな転子部・頚部骨折などの下肢骨折の患者さんに共通した訴えとして、患側に荷重したときや歩行時に術創部周囲に痛みを訴えることが多いのではないでしょうか。手術で切開したことによる筋や筋膜の滑走障害や伸張性の低下により痛みが生じているこ...

参考図書・教科書

膝関節理学療法マネジメント

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石井慎一郎/森口晃一メジカルビュー社 2018年02月

膝関節疾患のリハビリテーションの科学的基礎

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玉置龍也/永野康治ナップ 2016年09月

外来整形外科のためのスポーツ外傷・障害の理学療法

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小関博久/稲垣郁哉医歯薬出版 2014年03月

PCL（後十字靭帯）損傷のリハビリを解説！原因、症状、手術【理学療法】

http.kou.jp — Tue, 01 Jan 2019 23:16:37 +0000

PCL（後十字靭帯）の役割

　PCLは膝関節の安定機構として重要な働きをしています。

PCLの緊張度合いに関しては、膝関節最大伸展位で高く、膝関節屈曲30°まででその緊張度は低下し、

さらに屈曲するとまた緊張度は高くなっていくという特徴があります。

そのためPCLは膝関節の過伸展と膝屈曲位での脛骨の後方落ち込みを制御する役割があることがわかります。

PCLは膝の深屈曲にも関与しています。深屈曲の記事はこちら

しゃがみや正座ができるように　膝関節の深屈曲のメカニズムを解説します　

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膝の深屈曲が制限されるとしゃがみや正座動作が困難になります。日本人の生活様式として床での生活動作が多いため、深屈曲の制限が日常生活動作の制限につながります。今回は、膝の深屈曲のメカニズムと治療の考え方をまとめてみました。膝関節深屈曲って何度から？膝深屈曲とは、日本人工関節学会において屈曲130°以上の屈曲可動域と定義されています。正常な膝関節の屈曲は自動運動で130°前後、それ以上の屈曲は外力が加わることによって獲得されます。正座やしゃがみ込みではその角度は160°になります。ではどのようにして深屈曲が...

PCL損傷の受傷機転・原因

出典：https://ar-ex.jp/nagano

PCL損傷の受傷機転は、

・交通事故でダッシュボードが脛骨に衝突

・スポーツで強い力が脛に衝突

・転倒してコンクリートなどに脛からぶつける

などのように、前方から脛骨を後方に押し込むような強い力が加わることで受傷します。

特に、膝関節90°屈曲位にて前方より脛骨粗面付近に直達外力を受けて受傷することが多いとされます。

PCL損傷の症状

・関節血症

・脛骨に後方ストレスをかけると膝に激痛

・膝窩部の皮下出血や圧痛

慢性期では症状はないことが多いが、運動時や階段昇降で膝屈曲での不安定性や、膝蓋骨周辺の痛みが起こります。

痛みの評価スケール｜VAS、NRS,フェイススケール、VRSを説明【理学療法評価】

https://heyreha.com/pain-scale

PCLの理学検査

Sagging徴候（gravityテスト）

両膝立臥位でリラックスさせると、後十字靭帯損傷膝は脛骨（脛骨粗面）が後方へ落ち込むのを確認できます。

ACL損傷ではPCL損傷の逆で脛骨が前方に引き出されたときに抵抗感が少なく前方に移動してしまいます。

ACL（前十字靭帯）損傷のリハビリ！原因、症状、診断、治療まとめ【理学療法】

https://heyreha.com/acl-reha

ACL（前十字靭帯）の役割ACLは大腿骨外側顆の顆間窩面後方部から起始し、脛骨顆間窩隆起の前方に停止します。役割としては、大腿骨に対する脛骨の前方移動を抑制することです。膝関節伸展位で最も緊張するため膝関節過伸展も抑制し、下腿の内旋も抑制します。膝関節伸展位で緊張するため、膝OAなどで膝屈曲位で拘縮を呈していると膝関節の安定性が損なわれます。安定性が損なわれていると歩行時のラテラルスラストにもつながります。ラテラルスラストの記事はこちら ACL（前十字靭帯）損傷の原因・受傷機転出典：htt...

PCL損傷の治療方法

　保存療法と手術療法（靭帯再建術）に分けられます。

　保存療法

半月損傷や軟骨損傷の合併がないと確認できたPCL単独損傷膝では、保存療法を第一選択とします。

受傷後2～3ヶ月で回復度合いをみながら一部競技復帰をしていきます。

ラテラルスラストの原因、メカニズム、リハビリの考え方をまとめました

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　手術療法（靭帯再建術）

保存療法に抵抗し不安定性が残存する場合や他の靭帯損傷が合併する場合は再建術を考慮します。

PCL再建術後、再建した靭帯の強度が回復するまでの期間は膝関節の深屈曲と脛骨を後方に引っ張る作用があるハムストリングスの筋力強化は制限します。

術後5ヶ月後から徐々にアスレチックトレーニングを取り入れていき、術後8ヶ月程に競技の完全復帰を目指します。

保存療法と再建術どちらがよいのか

　PCL損傷では保存療法が第一選択となっているが、関節症性変化が起こる可能性が高いので、

再建術を行ったほうがよいのではないかとも思ってしまいます。

　再建術を行った場合、保存療法よりも変形性膝関節症になる可能性は低いと言われています。

しかし、再建術を行っても後方へずれる状態が残ることが多いという報告もまたあります。

文献により術後の経時的経過で差があり、再建術の効果には正確な結果が出ていないため、

再建術を肯定することも否定することもできません。

このような状況であるため、手術を受けるリスクがない保存療法の選択が多くなっているのだと思います。

変形性膝関節の予防

　PCL損傷では、予後に膝の不安定性や疼痛、最終的には変形性膝関節症となる可能性が高いです。

原因は

・靭帯損傷により膝のアライメントがくずれ、関節に負担がかかり軟骨にかかる圧が不均衡になることで軟骨損傷が生じる。

・損傷することにより関節の適合性が悪くなる。

・このような環境下では生体反応として骨を増殖させて関節の適合性を良くして安定性を高くしようと骨棘を形成したり、関節を固くし(拘縮)なおも関節の安定性図る

などの生体の反応により変形性膝関節症になるのです。

変形性膝関節症に関する記事

『変形性膝関節症（膝OA）でなぜ内反モーメントが増大し内反膝となるのかまとめました』

『変形性膝関節症(膝OA)とリハビリ　病態から運動療法の目的、効果は？』

『変形性膝関節症（膝OA）での疼痛の原因とメカニズム』

　関節の適合性が悪くなるのは、PCL損傷により脛骨の後方への移動を防ぐことができないためです。

そのため脛骨が後方へ動くのを防ぐ働きのある大腿四頭筋を鍛えることがポイントとなります。

筋の走行から、後十字靭帯と同じはたらき（脛骨が大腿骨に対して落ち込むのを防ぐ）が期待できるためです。

PCLのリハビリ

PCLのリハビリのポイント・原則

・PCL損傷による脛骨の後方不安定性に対して、後方不安定性の抑制作用のある大腿四頭筋の筋力強化が重要

・ハムストリングスは脛骨を後方へ引っ張るため、ハムストリングスの筋力強化は慎重に行う。

・PCLが切離されていると、下腿の後方移動量は膝関節を屈曲するほど増大していき、屈曲75°～90°で正常の3倍となる。

・膝の完全屈曲は数か月は避ける

・炎症が沈静化するまでは非荷重とし、炎症が落ち着いてきたら徐々に荷重を増やしていく

エクステンションラグ(膝自動伸展不全)の原因とリハビリ／内側広筋は関係あるのか

https://heyreha.com/extension-lag

保存療法後のリハビリ

●急性期

炎症に対し：急性期の炎症がある時期はRICE処置

荷重：炎症がある時期は非荷重

筋力訓練：大腿四頭筋の筋力訓練を積極的に行う。

可動域訓練：膝蓋骨モビライゼーションで膝蓋骨の可動性を確保しておく。

　　　　　　膝の他動屈曲は脛骨の後方偏倚に注意して行う。

RICE治療に関わる寒冷療法の記事はこちら

物理療法を知る！寒冷療法の適応、禁忌、生理学的作用をまとめました

https://heyreha.com/kanreiryouhou-butsuri

●回復期

荷重：痛みをみながら徐々に漸増させていく

筋力訓練：ハムストリングスの強化は屈曲位では脛骨の後方偏倚を助長させる危険があるので行わない。膝伸展位で行うようにする。

関節可動域訓練：痛みをみながら120°程度までとする。

　　　　　　　　膝窩にタオルを挟んで脛骨後方移動を抑制しながら膝を屈曲していく

手術療法後のリハビリ

●急性期

荷重：非荷重

筋力訓練：大腿四頭筋は積極的に筋力強化を行う

関節可動域訓練：脛骨の後方偏倚に注意しながら膝屈曲90°程度を目安に行う。

　　　　　　　　膝蓋骨のモビライゼーションにて可動性を確保しておく。

膝蓋上嚢が癒着すると膝関節屈曲制限に？膝蓋上嚢の役割とモビライゼーション

https://heyreha.com/shitsugaijounou

●回復期（前期）

荷重：術後3週から1／3荷重を開始して、1週ごとに増加させていく。

可動域訓練：屈曲120°を目安に行う

筋力訓練：ハムストリングスの強化は屈曲位では脛骨の後方偏倚を助長させる危険があるので行わない。膝伸展位で行うようにする。

歩き始めの痛み歩行開始時痛のなぜ　原因とリハビリの考え方をまとめました

https://heyreha.com/hokou-kaishi-pain

●回復期（後期）

荷重：前荷重

可動域訓練：屈曲120°を目安に行う

筋力訓練：スクワットを始める。後方重心で行うことで大腿四頭筋を強調できる。

参考図書・教科書

膝関節理学療法マネジメント

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石井慎一郎/森口晃一メジカルビュー社 2018年02月

膝関節疾患のリハビリテーションの科学的基礎

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玉置龍也/永野康治ナップ 2016年09月

外来整形外科のためのスポーツ外傷・障害の理学療法

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小関博久/稲垣郁哉医歯薬出版 2014年03月