姿勢制御 &#8211; リハビリの一助となりますように

側臥位の治療ポジショニングを解説！リハビリでの治療肢位選択

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側臥位（side lying）の特性側臥位は、臥位姿勢の中では最も支持基底面が狭く、不安定な姿勢であるといえます。上側の上下肢は屈曲と内転・内旋を呈しやすい姿勢であり、また不安定感から屈曲・回旋の代償的な固定が生じやすく左右非対称的な姿勢を呈しやすいです。このようにデメリットな点が多いようですが、適切にポジショニングを行えると、立位姿勢や歩行に必要な運動連鎖を構築する治療を行いやすいという大きなメリットを含んでいます。背臥位や腹臥位では肋骨や脊柱、骨盤の回旋などの動きは非常に動きを出しにくいですが、側...

背臥位姿勢のメリットとデメリット

背臥位のメリット

・支持基底面が低く広いため、筋緊張が緩みやすく、他動の操作や四肢へのアプローチがしやすい

・患者さんの安心感が得られ、リラックスできる

・ベッド面と接触している部位は身体の重さと、動かした際に触覚刺激が入力されるため身体の傾きなどがわかりやすい

背臥位のデメリット

・筋活動が少なく、リラックスできるのでそれが覚醒の低下を招く

・腹部の緊張が低い症例などでは背部の基底面が狭くなり、四肢や頭部の押し付けてバランスをとろうとすることがある

・四肢が見えないので、感覚障害がある場合は身体の位置関係を知覚しづらい

・股関節伸展制限などがある場合はリラックスできない

これを踏まえて背臥位での治療の考え方とまとめてみます。

背臥位における支持基底面の作り方

脳卒中片麻痺の患者さんでは腹部筋の低緊張を呈している方は非常に多く、

脊柱起立筋や股関節屈曲筋の過緊張がみられ、背面の支持基底面が狭小化していることがあります。

拘縮予防の記事にポジショニングの基本的なことを書いています

https://heyreha.com/kousyuku-positioning

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

　理学療法の対象となる患者には関節拘縮を呈している方は多くいると思います。治療として「リラクセーション」、「関節可動域訓練」をするとは思いますが、それだけに時間を割くわけにはいきません。リハビリ時間以外の時間のほうが多いので「ポジショニング」による拘縮の治療、予防が重要になってくるのではないでしょうか。ポジショニングの対象となる拘縮　拘縮は先天的な一次性拘縮と後天的な二次性拘縮に分類されます。後者については病変部位やその原因によって分類でき ➀皮膚性➁結合組織性➂筋性➃神経性➄関節性に分...

支持基底面の狭小化は

・腰椎前弯の増強

・骨盤前傾

・上下肢の床面への押しつけ

・頭部を伸展させて後頭部で床面を押しつける

などを助長させます。

股関節屈曲位にて骨盤の前傾を修正

セラピストが患者さんの下肢を屈曲挙上位で抱えるようにして、股関節を屈曲させ、骨盤を後傾にひっぱりだします。

股関節を屈曲させることで屈曲筋（骨盤前傾筋とも表現できるか）を抑制することで、骨盤の後傾方向への運動をひきだせます。

それで腰背部のBOSが広がってから下肢をおろします。

股関節屈曲し下肢挙上位でポジショニングする

先ほどのは、骨盤の前傾位を修正し下肢をおろしましたが、これはそのまま挙上位でポジショニングします。

下肢を屈曲挙上位にてポジショニングすることで、下肢の重さを取り除き、また骨盤前傾位を修正します。

この姿勢で上肢の押しつけなどが少ない状態をつくって、上肢の治療にとりかかるなどをします。

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

股関節や骨盤に直接動きをいれていきBOSを広げる

背臥位での姿勢は股関節は外旋し骨盤前傾、腰椎前弯増強しているわけですが、

大腿筋膜張筋や大殿筋が過緊張であり、筋の連結の関係もあるのか脊柱起立筋も過緊張しているわけです。

なので、脊柱起立筋の緊張を緩和すれば臀筋の緊張が緩和する可能性もあるし、その逆もまたあります。

修正する際にただ骨盤を後傾方向に動かそうとしても腰背部の緊張はおちてくれません。

そこで、

骨盤からの修正は

1．骨盤を把持して一度骨盤挙上・前傾方向に誘導

2．脊柱起立筋が緩むのを待ち、緩んだら骨盤を下制と後傾を誘導

股関節からの修正は

1．大腿骨転子部を把持して、一度股関節外旋方向に誘導

2．臀部が緩んだら、股関節内旋方向に誘導

またこの二つを同時に行ってもいいと思います。

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、回復機序

http.kou.jp — Sat, 29 Jan 2022 13:13:10 +0000

長下肢装具での治療には姿勢制御系の理解が必要

姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。

網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。

その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、

橋網様体脊髄路主に体幹・四肢近位の伸筋群やコアマッスルの筋緊張の制御

延髄網様体脊髄路屈筋群の筋緊張の制御に関わります。

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。

そのため例えば右半球損傷の場合は、左側の運動麻痺だけではなく、右側の体幹・四肢近位の運動麻痺も起こる事になります。

なので患側と健側の分け方はナンセンスで麻痺側とほんのちょっと麻痺側に分けるのがいいでしょうか。

これらの働きにより、体幹・四肢近位の安定を高め、姿勢が制御されていきます。

また網様体脊髄路の働きは、小脳室頂核からの投射による、小脳からのフィードバックによる働きだけではなく、

大脳皮質と連絡し、四肢の運動をする時の準備的な姿勢の安定・姿勢のセットを行い、四肢の運動をスムーズに行う働きもあります。

この準備的に姿勢を安定させる働きが予測的姿勢制御（APA）と呼ばれます。

予測的姿勢制御

予測的姿勢制御は先行随伴性姿勢調節などとも呼ばれ、随意運動を開始する前に、

その運動に先行して姿勢筋を活動させる事で姿勢を安定させ、

主動作筋の活動に備えるフィードフォワード制御で、

6野で生成された運動プログラムが4野に送られる際に、同時に皮質網様体路を通って網様体に姿勢制御のプログラムが送られ、網様体脊髄路の働きで姿勢を制御します。

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

この事から、随意運動を円滑に行うためには、その運動の直前に体幹や四肢近位が安定する事が重要な要素となります。

脳卒中の方は姿勢制御が上手にできない

皮質脊髄路の障害によって随意運動が出来ないだけではなく、

運動を行う前段階の姿勢の安定がそもそも作れていない事が問題で、運動麻痺を助長させていると考えることができます。

そしてその状態でもなんとか運動しようとして、非麻痺側を代償的に使って姿勢を安定させようとしてしまうパターンを取ってしまう事に繋がってしまいます。

片麻痺のよくみられる姿勢を例に

右の皮質脊髄路の障害により左上下肢に麻痺がみられる症例で考えます。

アライメントを見ると左側に上手く荷重がのせられず左体幹もアップライトにできずに右へアライメントが崩れる、側屈し屈曲します。

しかし、さきほど話した網様体脊髄路は両側性（多くは同側性）に下行しているため、この時右側の皮質網様体路も障害されています。

それもあり右側体幹の伸展活動も十分に行えておらず、右側下肢でもストレートに上手く荷重できず屈曲優位の姿勢となっています。

この状態でどんどん歩行練習を進めても、網様体脊髄路系の賦活にはならず、逆に代償的なパターンをどんどん学習してしまうため、あまり効率的ではないと思われます。

早期から長下肢装具を正しく使用すると

麻痺している右下肢に早期から長下肢装具を装着し、積極的に麻痺側へ荷重を行い深部感覚の入力を促通します。

すると脊髄小脳路から上行してきた深部感覚を元に、ある程度残存していた右側の網様体脊髄路が賦活され、右側体幹の安定と下肢の支持性が徐々に得られてきます。

そして、この後に重要になるのが左側（非麻痺側）下肢にもしっかりとストレートに荷重をする練習をするという事です。

それは障害側（この場合では左側）の網様体脊髄路は多くが同側性支配の為、非麻痺側の体幹の安定が得られにくい状態となっているため非麻痺側への荷重も必要なのです。

https://heyreha.com/tyoukasisougu-hitei

長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

長下肢装具に対して否定的な意見を持っているセラピストっていると思います。わたしも一時期ですがハンドリングや徒手療法にハマって勉強会に行きまくっていた時期は、長下肢装具で下肢を固めてしまうことに疑問を抱き、否定的な意見をもっていました。ちなみにいまでは、股関節の筋緊張の調整のためによく使用しています。そこで今回はデメリットを踏まえたうえで、効果的に長下肢装具を使用していけるように、いま一度デメリットと否定的な意見をまとめてみました。長下肢装具のデメリット、否定的な意見の理由わたしが考える長下肢...

覚醒の改善にも長下肢装具を応用

脊髄視床路、脊髄小脳路は、感覚刺激によって網様体を賦活し、視床を介して大脳皮質を覚醒させる。

⇒長下肢装具を使用し、アライメントを整えた立位を早期からとらせることで、足底の荷重などの深部感覚が脊髄小脳路を上行し大脳皮質を賦活させるのです。

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抗重力位をとると覚醒の賦活につながるのはなぜ

覚醒が低いから「座位や立位で抗重力姿勢をとって覚醒の賦活を図る」とよく考えられます。実際私自身もなぜ抗重力姿勢と覚醒を関連づけられるのかはっきりしていないままリハビリを行っていることが多かったです。そこで今回は姿勢と覚醒についてまとめてみました。なぜ抗重力姿勢で覚醒が賦活するか？脳幹網様体との関係覚醒の神経機構として上行性網様体賦活系が知られています。覚醒状態の維持のためには、脳幹網様体の興奮が必要です。この脳幹網様体の興奮が上行性に伝えられて視床で中継され、大脳全体を興奮...

プッシャー徴候にも長下肢装具を応用

視覚情報と体性感覚情報とのマッチングが上手くいかない→プッシング徴候がみられ、姿勢の垂直位を保てない

⇒長下肢装具を使用し、麻痺側の正中位を保障し、適切な深部感覚を入力することで、連合野の混乱を軽減することができる。

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

https://heyreha.com/pusher-rehabili

プッシャー(pusher)症候群の病態プッシャー症候群とは、脳卒中などで脳に損傷を受けた患者さんにみられる姿勢定位障害のことです。プッシャー現象、体軸傾斜症候群などと呼ばれることもあります。プッシャー症候群の患者さんは非麻痺側の上下肢で床面・ベッド面を麻痺側方向に押してしまい、麻痺側方向に崩れている・傾斜している姿勢をとります。セラピストが体を正中にしようと非麻痺側から麻痺側方向に押すと、さらに非麻痺側のpushを強めて押し返してくることが見受けられます。これは、①麻痺側の感覚低下から、座位や立位で...

まとめ

このように運動を行う上で様々な姿勢制御の働きがあります。

私たちが多くみる脳卒中ではどうしても運動麻痺による動作障害に目が行ってしまいがちですが、

その動作障害の背景にはどのような制御があるのかを知り、今起きている現象がどこの問題によって起きているかをしっかりと見極め、アプローチしていく事が重要なのだと感じました。

長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

http.kou.jp — Sat, 29 Jan 2022 08:53:54 +0000

長下肢装具に対して否定的な意見を持っているセラピストっていると思います。

わたしも一時期ですがハンドリングや徒手療法にハマって勉強会に行きまくっていた時期は、長下肢装具で下肢を固めてしまうことに疑問を抱き、否定的な意見をもっていました。

ちなみにいまでは、股関節の筋緊張の調整のためによく使用しています。

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

長下肢装具での治療には姿勢制御系の理解が必要姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、橋網様体脊髄路主に体幹・四肢近位の伸筋群やコアマッスルの筋緊張の制御延髄網様体脊髄路屈筋群の筋緊張の制御に関わります。これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。そのため例えば右半...

そこで今回はデメリットを踏まえたうえで、効果的に長下肢装具を使用していけるように、いま一度デメリットと否定的な意見をまとめてみました。

長下肢装具のデメリット、否定的な意見の理由

わたしが考える長下肢装具のデメリット、なぜ否定的なのかは

・足底からの感覚入力が乏しくなる

・足部内各関節の副運動や足関節戦略の抑制

・歩行中のロッカー機能の抑制

・装具歩行で代償動作がでやすい

・筋に対する個別のハンドリングが難しくなる

・装着に手間がかかる

長下肢装具（治療用装具）を使うために運動学・神経学を理解しよう！

https://heyreha.com/tyoukasi-merito

ヒトを人たらしめるものは直立二足歩行まず装具療法の説明を行う前に、運動学的知識を整理していきます。人はなんで二足直立歩行を獲得したのでしょうか。それは両手で物を使って獲物をとる、とった獲物を運ぶ、そして調理するためです。手を使うためにヒトは二足直立になりました。その2足歩行を決定づけている要素は、●全荷重を担う足底の機能●股関節の動的支持機構です。立位で足部から受けた刺激は股関節を通じて、骨盤を固定し、骨盤は体幹を受け止めます。骨盤はほとんどの姿勢で運動の要として存在し、その安定性は股関節...

足底の感覚入力が乏しくなる

足底の皮膚感覚、固有感覚（メカノレセプター）は背側脊髄小脳路を介して、小脳に上行させ前庭系システムや網様体システムの調整を助ける役割があります。

また、足底の感覚は床の材質、硬さ、温度、障害物の有無など環境の変化を感じ取ることで、それに適応するよう身体を制御します。

例えば、凍っていてツルツルの路面を歩くときや、砂利道で凸凹している道を歩くときって足関節の力の入り具合とか、意識してみると普段とだいぶ違いますよね。

そういう感覚を受容するメカノレセプターは前足部と母趾に集中しているとされています。

長下肢装具の歩行では、特に前足部～中足部の外側の荷重移動が困難になります。

足底に測定圧計を差し込んで実際に調べた結果です。

ちなみにこれは介助歩行するセラピストの技量にもよるので必ずしもそうではないです。

足部内各関節の副運動や足関節戦略の抑制

ここでバランスのストラテジーの話をします。

股関節戦略はCOM（重心）が低くなり物体としての安定性が増します。

一方で足関節戦略はCOM（重心）の高さが維持されており効率が良いです。

　⇒身体の上下移動が少なく、動作を行う上で足関節戦略の方が効率的

装具装着下では継ぎ手の設定により足関節底背屈による前後方向の制御は行えます。

しかし、足部内の細かい副運動（中足骨の回旋や中足骨同士が開いたり閉じたりするような運動も含め）、

足関節内外反やそれに伴う足趾の長軸回旋が抑制され、前後左右（特に左右）方向への細かい制御が困難となります。

また股関節戦略の多用につながるため、臨床的には特に股関節・体幹屈曲でのバランスを保持することになり、抗重力伸展活動が阻害されやすくなります。

歩行中のロッカー機能の抑制

長下肢装具装着下（膝固定）では、heel rockerでの膝屈曲（大腿四頭筋の遠心性収縮）による衝撃吸収が阻害されます。

足底部を固定している事により、forefoot rockerによる重心の前上方への修正が阻害されます。

代償動作の誘発

➀　装着側の遊脚初期に、非装着側の足関節が底屈するパターン

➁　装着側の遊脚期に非装着側の股関節外転にともない、体幹が非装着側に傾斜するパターン

➂　装着側の遊脚期に体幹の傾斜が生じずに骨盤挙上が起きるパターン

これら3パターンの代償動作がみられます。

これらはトゥクリアランスを確保するために意図的に行っており、振り出しが努力的な活動となっています。

また…

①、③のパターンはカウンターアクティビティを用いた代償で、非装着側の筋活動が大きい

　⇒麻痺側の連合反応を誘発させやすい

②のパターンはカウンターウェイトを用いた代償で、筋活動はやや少なめだが、非装着側へのアライメントの崩れが大きい

　⇒非装着側の抗重力伸展活動の阻害

につながり代償運動がでていることで、さらなる弊害を生み出しています。

長下肢装具の意味合いを自分なりに考える

●足底感覚が入力されることで神経システムが働いて抗重力伸展活動がなされるが、

そもそもそのための収縮力がない場合に長下肢装具を使用して股関節や骨盤周囲の収縮力を高めるためのデバイス

●左右対称的な立位をとれることで、正中位指向が獲得できる

●左右対称的な立位がとれることや麻痺側へ荷重をかけれることで姿勢制御ネットワークを賦活できる

●歩行のためのデバイスではないので、装着しての杖歩行などは代償を強めるリスクが高い。装着下での歩行は介助でのフリーハンドの歩行がベスト

●治療用装具のためカットダウンしていくことが前提

デメリットを少なくし効果を最大限にするためにどうすれば良い？

●距腿関節や足部内の関節の運動性や、感覚を受け取るための柔軟性の確保する

●装具装着の有りと無しで、筋活動やアライメントの変化・足底感覚（荷重の感覚などの変化）に対する反応・抗重力伸展活動の活動性などの細かい要素の変化をとらえる評価する

●細かい期間での再評価による装具のカットダウンや解除していく

●目標の能力を獲得できたかを評価し、できていないのならなにが足りないのかを考察する力を養う

まとめ

長下肢装具はメリットが多いと考えていますので、いまでは使用した方がいいと判断できたら積極的に使用しています。

しかし、やはりデメリットがあることは確かで、使用方法を誤れば代償動作を助長させることになります。

「エビデンスにのってるからただ長下肢装具をつけて歩けばいい」にならないようにセラピストのスキルと知識を深めていきたいです。

脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

http.kou.jp — Sun, 07 Nov 2021 11:25:10 +0000

Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、

片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。

姿勢制御の記事はこちら

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる

膝関節と足関節は随意収縮はみられない

右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない

感覚は正常レベル

特徴的な動作や姿勢

体幹部のアライメント

右側体幹は屈曲し右肋骨は後方へ突出、腰椎右傾斜（右第10肋骨と腸骨稜の長さが短い）、体幹左側屈、右骨盤下制し非対称性がみられる。

骨盤は後傾し、胸椎部の屈曲が強く、vertical orientationが不十分

立ち上がり

屈曲相では骨盤の前傾は不足して、体幹の屈曲を強めこのときに右股関節は内転の連合反応がみられる。

離殿相ではさらに右股関節屈曲、内転を強めて胸椎左回旋をつよめ動作を行う。柵などを使用し右上肢でのプッシュを用いて伸展していく。支持物がなければ困難

歩行

右支持期ではロッキングがみられる。左支持期では左の伸展も不足し下肢屈曲位であり、右swingはひっかかりがみられる

ポイントとなるハンドリング

・骨盤～脊柱の可動性は乏しいも、腰椎部の右傾斜アライメントを修正できると骨盤～腰椎の動きがでる

・非麻痺側の伸展活動を援助すると、麻痺側の膝、股関節の伸展につながる

・立位では下肢の伸展を支持すると体幹屈曲と骨盤を後方へひくようにする代償みられ、股関節と骨盤の分離がみられない

仮説

・脳幹梗塞による右体幹部の低緊張によって腰椎右傾斜、右骨盤が下制、右体幹の屈曲し、その代償として体幹左側屈がみられ、非対称性の座位姿勢となっています。

・立ち上がりでは、体幹屈曲、左回旋を強め、その連合反応によって右股関節内転がでて、

右下肢のストレートラインが崩れ測定への荷重も減少し、左下肢（非麻痺側）の過活動が必要となり、

左股関節屈曲筋の代償により、股関節と骨盤の分離運動が乏しくなると考えます。

・長期間の脊柱の屈曲姿勢（円背）で抗重力伸展活動が阻害され、網様体脊髄路の不活性につながり、

それによる非麻痺側下肢の伸展活動の不足と左股関節屈筋の過活動により、歩行時右swingでのひっかかりにつながっていると考えます。

治療（3ヶ月ほど）

治療の目標としては

・座位での対称性を獲得し、体幹左側屈代償を抑制することで骨盤と脊柱の分離運動につなげ橋網様体脊髄路を活性化する。

網様体脊髄路に関する記事はこちら

・橋網様体脊髄路の賦活から両側体幹の伸展活動の賦活につなげ、STSでの代償動作の改善から右SLPの獲得につなげる。

その結果、麻痺側下肢のsensory inputにより前庭脊髄路が活性化し下肢、体幹の抗重力伸展活動を促す。

になります。

背臥位での片膝立て位にて体幹筋と内側ハムストリングスの賦活

非麻痺側の片膝立て位にて、非麻痺側の大臀筋、内側ハムストリングス近位部を徒手的に促通しながら非麻痺側の骨盤後傾と脊柱の運動を引き出していきます。

またこのときに麻痺側の腹斜筋の促通(呼気に合わせて徒手的に下部肋骨を下制)と、骨盤後傾の誘導に伴う非麻痺側の腰背部・側腹部を遠心性に伸張を促していきます。

それにより、座位での左側屈代償が改善し、左右対照的な座位の獲得につながりました。

立位にて非麻痺側下肢の伸展活動の賦活

立位にて非麻痺側大殿筋を収縮方向に促通し、非麻痺側下肢の伸展と踵への荷重の誘導にて前庭脊髄路の賦活から両下肢の伸展活動につなげます。

歩行時に非麻痺側下肢の伸展活動が得られたことで、左swingでのひっかかりが少なくなり、本人も「軽く足でるね」と実感ありました。

しかし、骨盤と脊柱、股関節の分離運動は不十分で、骨盤の後傾運動が入ると後方重心になるのを胸椎での屈曲を強める代償がみられ、

前傾の運動が入ると、腰椎と骨盤は分離せず体幹前傾してしま状態はみられていました。

座位での非対称性のアライメントの修正

座位の中で腰椎右傾斜のアライメントを修正し右腹斜筋の長さをつくることで、

右肋骨の後方偏移が修正でき、それに伴い、骨盤と脊柱の腰椎骨盤リズムの運動を引き出すことができ、

網様体脊髄路の賦活から体幹の抗重力伸展活動を高めることができました。

また、その後、膝関節と足関節の分離運動が収縮は弱いながらも可能となりました。

この姿勢を修正していないと、膝と足の随意収縮は困難でした。

足関節の分離運動の促通

歩行時のＩＣでの踵からの接地は、前提脊髄路系のスイッチとなり下肢と体幹部の伸展活動につながるため、非常に重要です。

そのため、座位の左右対称性のアライメントを保証し、足関節の随意運動ができる状態をつくったら、

前脛骨筋の筋と腱をダイレクトに擦り、伸張をかけながら強い収縮ができるアライメントと筋張力の状態をつくっていきます。

それで背屈運動の随意収縮を強くしていき、歩行時は足関節は背屈を自動介助で援助しながら行いました。

短距離の歩行では装具なしで踵接地は可能でしたが、距離の増加に伴い杖への依存も強くなり、麻痺側の引きずりがみられる状態でした。

退院時の立ち上がりの変化

入院当初

・屈曲相～離殿相では体幹屈曲、左回旋をつよめる

・離殿時～伸展相で右股関節内転し、ストレートラインから逸脱

・伸展相では正中線が左に偏移し伸展を行なう

退院時

・屈曲相～離殿相では体幹の屈曲は少なくなっている

・離殿時～伸展相で右下肢はストレートラインを逸脱しない

・伸展相では正中線の左偏移は軽減

・しかし、両膝の屈曲位は改善みられるもまだ不足

参考図書・教科書

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

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古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

http.kou.jp — Sat, 06 Nov 2021 08:22:58 +0000

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。

垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：N.P.

特徴的な姿勢や動作

立位姿勢

左下肢の伸展活動が不足して膝は屈曲している。口頭で伸展を指示するとできるが保持はできない。

Sway back様の姿勢であり、胸椎部の屈曲がつよく、フォワードヘッドである。右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、右側体幹の屈曲がとくに強い。

座位姿勢

立位時と同様に胸椎部～肩甲帯の屈曲が強くフォワードヘッドである。

また両上肢は膝に置いており、プレースしようとしてもかなり重さがある。

腰背部は過緊張であり、骨盤と脊柱の運動は徒手では誘導できない。

歩行

立位姿勢と同様に胸椎～肩甲帯の屈曲は強い。

特徴的なのは右stance期にて右膝は屈曲しており、左swingは引きずっている。

本人もそれをわかっており「左足が床とくっついている」と表現する。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・立位では左下肢の伸展活動が不足し、膝を伸展位で保持できず、立位にて右側へ荷重を誘導すると股関節での抵抗感が強い

・両側の内側ハムストリングスと腹斜筋は低緊張で不活性である。

・腹直筋は過緊張がみられる

・後方に安定があり垂直オリエンテーションの知覚ができると頭頸部・肩甲帯・胸椎の抗重力伸展が可能。

・体幹部の抗重力伸展活動ができると立位での両側内側ハムストリングスの収縮につながる。

・腹斜筋と両hipの伸展活動が高まると下肢の伸展活動が高まり、右側荷重での押し返すような抵抗は改善し、

左への荷重を誘導したときの膝の伸展活動も維持したまま可能

仮説

垂直オリエンテーションの知覚が不足することで、頭頸部～肩甲帯、胸椎の屈曲固定を強め、腹直筋の過活動を生じさせています。

それにより腹斜筋、内側ハムストリングスの弱化から、下肢の伸展活動の不足につながっています。

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動で右側体幹の屈曲を強め右下肢の過活動を助長し、

歩行時の右stanceでの抗重力伸展活動に乏しくなることで左下肢step時のひっかりが生じていると考えます。

治療介入（1週間の治療介入です）

腹直筋の長さをつくり、抗重力伸展ができる準備をする

垂直オリエンテーションを得るためには、その準備が必要になります。

腹直筋の過活動から短縮に至っているため、まずは腹直筋の粘弾性の改善から胸郭の伸展方向への可動性を引き出していきます。

腹直筋が過活動にならないようもたれ座位を選択し、腹直筋のモビライズを行っていきます。

この際に恥骨の直上くらいの腹斜筋を圧迫しておくことで、腹直筋上部がゆるみモビライズがしやすくなります。

その後の座位・立位姿勢では胸椎部の屈曲姿勢に改善みられる。

これで右体幹の抗重力伸展を徒手的に誘導しやすくなり、右側の抗重力伸展を保っておくと、右下肢荷重を促しても膝の伸展活動を維持することが可能になります。

腹斜筋の促通と内側ハムストリングスの促通

背臥位では腰背部過緊張によりコアの賦活が困難なため、両下肢挙上位でポジショニングをすることで腰背部の過緊張を抑制します。

両下肢挙上位のまま両内側ハムストリングスを把持して反応しやすいようハンドリングしていき、促通します。

またそれと同時に骨盤後傾でのブリッジを誘導し、腹斜筋の促通もします。これにより立位では内側ハムストリングスの収縮が得られます。

背臥位の治療ポジショニングの記事はこちら

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

座位での抗重力姿勢での脊柱や骨盤の運動とそれに伴う体幹筋の賦活

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、リアライメントすると立位では下肢の伸展活動が高まるという評価があったので、それを応用します。

右坐骨荷重と右肋骨を後方へリアライメントして右腰背部筋の過緊張がとれたなかで骨盤と脊柱の運動をひきだしていきます。

立位にてheel riseによって伸展活動のさらなる賦活を図る

立位にて後方リファレンスを与えて抗重力伸展方向のオリエンテーションを知覚してもらいながら、

内側ハムストリングスの促通とあわせて、heel riseにて前庭脊髄路の賦活を図ります。

それによって左step時の右下肢へのウェイトシフトが可能となりました。

前庭脊髄路の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚固有感覚足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

歩行時のICを意識させる

前方にベッドを高くし上肢挙上位でポジショニングし体幹の抗重力伸展を保ったまま、片脚をstepさせて踵からつけるように徒手で背屈させながら行います。

踵から接地することでの前庭脊髄路の賦活から伸展活動の賦活につなげます。

またこのときはstepさせる下肢を持ち上げて誘導しますが、体幹部の屈曲につながらないように、

徒手で股関節に軸圧方向にコンプレッションをかけておきます。

治療のまとめ

後方リファレンスを与えて垂直オリエンテーションの知覚を行います。

骨盤と腰椎の選択運動から内側ハムストリングスと腹斜筋の賦活から網様体脊髄路の働きを促して、

これらにより足底の感覚情報入力を促通して、下肢から体幹への伸展活動を促します。

そして立位でさらなる前庭脊髄路を賦活できるエクササイズを行っていきます。

網様体脊髄路の記事はこちら

介入後は歩容に変化が見られましたが、なかなか翌日へのキャリーオーバーが難しく、

パーキンソン二ズムも疑われるような歩容であり、脳画像や薬剤などの情報もしっかり入手しておかなければならなかった症例だと勉強になりました。

参考にしてみてください。

参考図書・教科書

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

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古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

http.kou.jp — Mon, 25 Feb 2019 14:11:55 +0000

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。

もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。

基礎講習会を受講しての感想はこちら

成人ボバース基礎講習会（ベーシックコース）を受講して／流れと感想

https://heyreha.com/bobath-kansou-zennhan

先日、11日間成人ボバース認定基礎講習会いわゆるベーシックコースのモジュール1を受講してきました。全体で3週間あるうちの前半2週間です。モジュール2は後半の3週目までの期間のこと、モジュール3は3週目のことです。そこで今回はベーシックコースの流れや内容、受講しての感想を書いていきます。これからベーシックコースを受講するか悩んでいる人に「こんな感じで進みますよ」みたいなのが伝わればと思います。講習中の資料とかはアップしないのでご了承ください（そうゆうのは基本的にダメだと思うので）。&nbs...

ボバースコンセプト（概念）とは？

イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。

脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。

概念であり、よく「ボバース法」「ボバースアプローチ」などの色々な呼び方がされますが、決まったマニュアルがあるわけではありません。

ボバースコンセプトは、中枢神経系の損傷により失われた機能、運動、姿勢コントロールにおける個人個人の問題に対して、評価と治療を行う問題解決アプローチになります。

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

https://heyreha.com/stroke-shintaininti

自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

ボバースコンセプトの目標

促通を通して姿勢コントロールと選択的運動を改善することによって機能を最善にすることにあります。

機能が最善になることは、患者さんの生活の質が向上することと捉えることができます。

そのためＦＩＭの点数では変化は無くても、動作の質、つまり効率性が良いことを目指します。

たとえば歩行で、杖を押し付けて歩くのではなくて軽く地面につくだけで歩けることができれば、疲れなくて楽ですよね。

そういった楽に動作ができることを目指しています。

姿勢制御を考慮しながら治療をすすめた症例です

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

https://heyreha.com/stroke-syourei-orientaion

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。症状と身体機能簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル感覚障害：軽度鈍麻関節可動域：N.P. 特徴的な姿勢や動作立位姿勢左下肢の伸...

ボバースと脳の可塑性

中枢神経系は損傷をうけたら、そのときより可塑的活動を開始します。

中枢神経系の可塑的変化は環境によってかわります。

そのため運動と感覚の協調、それを通してのボディイメージ、スキーマの構築を基盤として環境の刺激に対し適切な応答を行う事が正常な中枢神経系の回復につながるのです。

正常な協調性を患者が再学習していくことができれば、長期にわたる機能維持、機能改善が可能となります。

脳卒中のリハビリ～麻痺の回復の順序、ステージと治療の考え

https://heyreha.com/stroke-stage-recovery

脳卒中後、早期にリハビリを開始する理由脳卒中後になるべく早期からリハビリ介入することが推奨されています。脳梗塞を発症してから数週以内は組織的な修復がなされており、この時期にリハビリを行うと再構築を促進されるとされています。発症から一か月が経過してからリハビリ介入をすると、損傷半球の手指の運動野領域の萎縮を阻止できないとの報告もあります。そのため、脳梗塞を発症してから2～3週間以内に介入することがものすごく重要であるとされているのです。運動麻痺の回復のステージ理論とは運動麻痺の機能回復のメカニズ...

逆も然りであり、不適切な刺激が入力されると、それに合わせて可塑的変化をしていくということもいえます。

身体の各部位の相互関係の不良、非対称的な姿勢をつくってしまうと、さらに非対称的な姿勢パターンから非麻痺側の過剰な努力を行なってしまいます。

これにより非対称的なボディースキーマが作られ、それに基づく運動感覚が入力なされ誤学習が進み、

姿勢を固定して運動を制限する方向の学習を続けます。

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

不適切な姿勢トーンの影響

１．非効率的な動作となる

（エネルギーが必要・・・疲労しやすい時間がかかる）

２．麻痺側を使用するチャンスをなくす

３．非麻痺側のスムーズな使用を制限する

４．パターン化した動作となる

（バリエーションがない、その方法でしかできない）

５．正しい感覚・知覚の情報が入りにくい

姿勢制御とは

この姿勢制御というのは、わたしたちが運動を効率よく行う為の基盤となるものです。

姿勢制御とは、運動を効率良く行うためにそのためのバランスを維持させるものであり、

多関節に渡って運動が連鎖しながら安定と運動を協調的に駆動させています。

Sherrington（1906）

随意運動には姿勢制御が「影法師」のように附随する

Shumway-cook & H.Woollacott（2013）

空間で身体の位置を制御する能力は、人間の行う活動全てにとっての基礎である。

すべての課題は姿勢コントロールを必要とする。

Gjelsvik（2008）

姿勢制御は、変化と適応の背景活動として人間にダイナミックな可能性を提供する。

そして四肢の活動のダイナミックな変化のための、選択的コントリールの必須条件である

姿勢制御を考慮して治療をしました

脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

https://heyreha.com/stroke-taikan-bunri

Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。姿勢制御の記事はこちら性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。症状と身体機能麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる膝関節と足関節は随意収縮はみられない右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない感覚は正常レベル特徴的な動作や姿...

バランスとは

■Steady state

－なにも動いていない状態でバランスを維持していること

－揺れていない状態であるが、呼吸による肋骨の動きや眼の動きなどで動揺しています

■Proactive balance

－不安定性を避けるために、何かをするためには前もって姿勢の動揺を少なくするための予測的に筋活動をおこす

ボバースコンセプトではどちらかというとこのプロアクティブバランスに焦点を当てている

■Reactive balance

－予期しない動揺から回復する能力

－立ち直り反応

－保護反応

バランスとは？リハビリでの捉え方と評価と治療のための基礎知識【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-toraekata

「バランスが悪いから転倒の危険があります」「バランス能力が低下しています」などなどこんな言葉は多く使っていると思います。聞きなれた言葉なので看護師さんや他の職種や家族に説明する際には使いやすい言葉です。しかし、私たちセラピストはなんの要因で「バランス」が悪くなっているのかを知っておかなければ、治療ができません。バランスとはなんなのかまずはそこからおさえていきましょう。バランスとは？？支持基底面内に重心線を収めるために、運動や感覚、神経機能、認知機能、呼吸循環機能、筋骨格系の協調的な働きによっ...

予測的な姿勢制御

・運動開始１００ミリ秒前に皮質橋網様体脊髄路が働き、右側の体幹・骨盤・四肢近位筋の筋緊張をコントロールします

⇒先行性の姿勢コントロール

運動が開始すると、皮質延髄網様体脊髄路が働き、左前肢近位部の筋緊張をコントロールします。

⇒随伴性の姿勢コントロール

ネコが左前足で筒の中の餌をとろうとリーチしている場面です。

シェペンはこの左前足の運動前に、左右の体幹・四肢にどのように姿勢が調整されるかを分析しました。

その結果、左前肢のリーチ運動の前に先行して体幹と頭頚部の抗重力筋の活動が生じる事がわかりました。

具体的には、右脳の皮質脊髄路からの指令で左前肢のリーチ運動の前に、１００ミリ秒早くに右脳の皮質橋網様体脊髄路が働き、右側体幹に抗重力伸展活動を起こします。

先行随伴性姿勢制御（APA）

APAは、生得的な反射によるものではなく、意図した運動を開始する前に上位中枢機構からの指令により発現しており、

過去の体験記憶に基づいたフィードフォワード制御である。

①先行性姿勢調節

　準備的なAPA：運動が起こる100㎜秒前に起こる

②随伴性姿勢制御

運動が起こっているときに起こるAPA：

Feedback情報を用いたfeedforward制御

姿勢制御にはコアスタビリティが必要

体幹の深部筋群である多裂筋、腹横筋、腹斜筋からなる筋群の同時活動をいいます。

・下部体幹と頭部の安定性と、上部体幹の運動性が保障され、四肢の活動性を促通することができる。

・皮質神経支配が少なく、姿勢神経支配の影響を受ける

・腹内側系の橋・延髄網様体脊髄路が前庭脊髄路とともに、姿勢コントロールをメインに行う。

コアが安定するために下行性伝導路が重要

下行路の伝導路には大きく分けて、内側運動制御系と外側運動制御系があります。

内側運動制御系は主に姿勢筋緊張をコントロールしており、外側運動制御系は随意収縮をコントロールしています。

例えば、棚の高い位置にあるペットボトルをとる際に、上方へリーチして行くと思います。

その際に体幹や胸郭が屈曲していると、上方へのリーチに制限が出てしまいます。

このとき体幹が崩れない様に抗重力伸展位に保つのにかかわっているのが内側運動制御系であり、

物を取るためにリーチしている手は外側運動制御系になります。

脳卒中リハと姿勢制御➀～腹内側系と背外側系～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-naisoku-gaisoku

姿勢制御と神経システム私たちが運動をコントロールできているのは、大きく2つの神経システムが関与していることで成り立っています。例えば、コップを取る動作では、まず体幹や上下肢の近位筋の調整をして姿勢を安定させてから上肢の遠位筋・手指でリーチして物をとります。このように運動は、“中枢部の安定”と“遠位部の運動”の2つが組み合わさっていますが、中枢部の安定には“腹内側系”、遠位部の運動には“背外側系”という神経システムが関与しているのです。腹内側系（内側運動制御系）腹内側系は“内側運動制御系”とも呼ばれていま...

網様体脊髄路

橋網様体脊髄路は脳幹の中心部にあり、大脳皮質、小脳、体性感覚路などの多くの場所からの入力を受け、

様々な機能に関与している。そして、先行性の随伴性姿勢調節に関与しています。

この伝導路は同側性投射が約80％、両側性投射が20％であると報告されています。

結果として、一側の大脳運動領野が脳卒中による損傷を受けても、両側の体幹の麻痺が生じることを裏付けています。

つまりは、CVA患者は片麻痺ではなく、体幹部であれば両側性に障害を受けていることになります。

長下肢装具の効果としてもこの網様体脊髄路の賦活が挙げられます！関連記事はこちら

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

延髄網様体脊髄路

延髄網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と同様に両側支配です。

主に運動中に姿勢調節をしていて、随伴性姿勢調節に関与しています。

橋・延髄ともに両側性支配を基本としていて、この２つの経路は互いに密に調整することにより、

歩行運動などの運動を制御しています。

外側前庭脊髄路

歩行や立位での重心移動で賦活され、歩行立脚期の接踵や離踵時に働きます。

歩行中に外側前庭脊髄路を賦活するためには、橋網様体脊髄路による先行性姿勢調整(APAｓ)の中心であるCore controlやアライメントの整った足底支持面を用意する事が必要になります。

体幹が安定せず、ぐらぐらだと、代償によって、振り出し下肢のアライメントが乱れていたりして、踵接地にならずに適確な感覚入力がされづらいです。

また、患者さんで足底筋が硬くなっている人がいますが、そうなると皮膚などの固有感覚情報が上行してこないので、

より、前庭脊髄路や橋網様体脊髄路は働きづらくなります。

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

足底からの情報が脊髄小脳路を上行する

足底から入力される皮膚・固有感覚情報は背側脊髄小脳路を介して小脳に上行し小脳中部から室頂核に入力されます。

室頂核ニューロンは左右の脳幹網様体と前庭神経核に投射しており、

前者からは網様体脊髄路へ投射、後者からは外側前庭脊髄路へ投射されるため抗重力筋の活動が賦活されるのです。

内側前庭脊髄路

内側前庭脊髄路には主に頭頸部を安定させる働きがあります。

臨床場面で良くあるのは、例えば骨盤を座位で前傾したときに、橋網様体脊髄路の働きが弱くて、

姿勢筋緊張の安定化が図れないと、体幹が屈曲した状態で、そのまま前方に前のめりになった状態になり、

頭部が前後に揺れ動かされるので、過剰に前庭が興奮してしまい、肩甲骨を拳上し、頸をすくめて、

上肢は挙上・屈曲で引き上げる姿勢をとってしまうことがあります。

そうすると、余計に体幹は抗重力方向に伸展しづらくなることがあります。

先行性随伴性姿勢調節（APA）（姿勢制御）が働かない

・柵や手すりなどをつよく握った姿勢

・細い台の上にのり、極めて不安定な状態で運動した場合

・身体は安定し過ぎていても（臥位姿勢など）、また不安定過ぎてもAPA’sの働きは減少したり、働きづらい

・末梢部からの感覚情報が乏しいとき

姿勢制御と半球間抑制の関係

片方の大脳が活性化すると、反対の大脳では、神経細胞の活動が抑制される現象が観察されます。

この現象は、「半球間抑制」と呼ばれます。

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

脳血管障害の関患者さんが片方の大脳に損傷を受けると、障害を受けていない脳への抑制がなくなってしまうので、

左右間の活動にアンバランスが起き、非麻痺側の活動が優位になります。

ＡＰＡｓが効率的に働いていなかったりすると、非麻痺側などの代償活動が強まり、それも半球間抑制により、麻痺側の活動をさらに制限してしまいます。

APA’sが働きづらい状態にあると、、、

代償運動などで半球間抑制によって麻痺側の感覚が抑制され、正確な体性感覚情報が入力されない事で、

不正確な身体図式を構築し、適切な運動学習がなされない。

半球間抑制を考慮しながら治療をすすめた症例です

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-syourei-hankyuukann

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。半球間抑制の記事はこちら症状と身体機能今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレ...

まとめ

姿勢制御に何か問題があり、普段の生活の中で、非麻痺側を過用し、代償活動が増えたりすると、

正確に感覚情報が入力されづらくなります。

正確な体性感覚情報が入力されないと姿勢制御系の伝導路は働きづらくなり、固定的な要素が増えるので、

相反神経支配によって実現する四肢の選択的な運動も阻害されます。

それは麻痺側に限らず、非麻痺側にも影響がでます。

こういうところからも、いかに腹内側系の伝導路が重要なのかが分かると思います。

CVA患者を理解し治療するためにボバースの本もこちらの記事ですすめています

～脳卒中リハ編～理学療法士がおすすめする教科書・参考書6選

https://heyreha.com/book-reha-stroke

脳卒中機能評価・予後予測マニュアル脳卒中機能評価・予後予測マニュアルposted with ヨメレバ道免和久医学書院 2013年06月Amazonで購入楽天ブックスで購入脳卒中の予後予測は、リハビリのゴール設定や入院治療期間の設定をするために重要になります。リハビリをするのも目標が見えるのと見えないのとではモチベーションも違ってくるのではないでしょうか。この教科書では予後予測に必要な評価法から、画像予測、二木の予後予測や最新の予後予測まで解説されています。また実際の症例を通して、上肢や下肢、歩行、ADL、在宅復帰の予...

僕が運営しているしているもう一つの一般の人向けの脳卒中情報サイトにて、片麻痺の自主トレの記事を書いていますので、ぜひそちらも参考にしてみてください！

脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

https://stroke-therapy.com

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●脳卒中片麻痺の自主トレ～ボールを使った手のリハビリ編

●簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～曲がった手・指を伸ばす編

●脳卒中片麻痺の自主トレ～肘の曲げ伸ばし編

●簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～膝のロッキングしないで歩くコツ

●効果的な脳卒中片麻痺の自主トレ～膝折れしないで歩くコツを解説！！

●脳卒中片麻痺の自主トレ～膝を曲げて振り出して歩くコツ

参考図書・教科書

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

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長下肢装具（治療用装具）を使うために運動学・神経学を理解しよう！

http.kou.jp — Tue, 29 Jan 2019 14:10:12 +0000

ヒトを人たらしめるものは直立二足歩行

まず装具療法の説明を行う前に、運動学的知識を整理していきます。

人はなんで二足直立歩行を獲得したのでしょうか。

それは両手で物を使って獲物をとる、とった獲物を運ぶ、そして調理するためです。手を使うためにヒトは二足直立になりました。

その2足歩行を決定づけている要素は、

●全荷重を担う足底の機能

●股関節の動的支持機構

です。

立位で足部から受けた刺激は股関節を通じて、骨盤を固定し、骨盤は体幹を受け止めます。

骨盤はほとんどの姿勢で運動の要として存在し、その安定性は股関節の動的な支持機構に由来しています。

https://heyreha.com/tyoukasisougu-hitei

長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

立位に必要な股関節の安定性

股関節の安定性に寄与する筋は大腰筋で、大腰筋は赤筋繊維が５０％を占める抗重力筋です。

股関節を伸展すると

大腿骨頭は臼蓋から前方に大きくはみ出してきます、突出した大腿骨頭は伸長された大腰筋腱を圧迫し、大腰筋の収縮を賦活することになります。

非荷重位には股関節屈曲を容易にするシステムですが、足底荷重位では体幹が後方に倒れないようにする、automaticな抗重力姿勢保持システムとして機能します。

骨盤は直立のためのデザイン

骨盤は大腿骨と脊柱を結ぶものであり、直立二足歩行動物であるヒトでは直立の為のデザインとなっています。

立位では骨盤はほぼ垂直位であり、その上に自然に乗っているため、体幹の伸展保持は困難なことではありません。

立位の姿勢保持の可否は膝折れするかどうかであり、折れるようなら装具で制御すればよいということになります。

しかし座位では大腿骨が床に平行になっているとすれば、安楽座位では骨盤は後方に４０～５０°倒れ、体幹を丸く屈曲させ座位姿勢を保持しています。

脊柱はその骨盤の上に乗っており、座位で後方に倒れないようにするには、大腰筋の随意的な持続的活動が不可欠であり、皮質脊髄路の障害を主とする脳卒中早期の患者には困難な課題となります。

長下肢装具療法に必要な神経学の知識

神経学的な知識を整理すると、脳卒中片麻痺では随意運動制御が破綻し、運動麻痺が生じます。

脳卒中片麻痺は外側皮質脊髄路の障害が主であり、前庭脊髄路や網様体脊髄路は障害を受けにくいことが多いため、

頭部の動きや荷重刺激など外部環境による刺激を与えることで随意的な運動が困難な場合でも、立位や自動的な歩行を賦活することが出来ます。

脳卒中リハビリ早期では立位や歩行を優先した方がいい

以上のことから、脳卒中早期では、下肢の支持性が低く、座位も立位も困難な場合が多く、

実際の臨床場面でも、重度患者に対して、座位保持の練習を選択する場合が多く見られます。

しかし、前述した股関節・骨盤の構造や神経学的なシステムを考慮すると、

アライメントを重視した立位・歩行訓練を優先することが合理的であり、

積極的な抗重力活動の賦活やその量を確保することが廃用症候群の予防にもつながることになります。

そのため長下肢装具を使用することで早期からの立位訓練を行うことができるのです。

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

治療用装具のねらい

治療用装具のねらいとしては、立位・座位・歩行にとって、股関節周囲筋の働きが重要であり、

その股関節が最大限のパフォーマンスを発揮出来るように、足関節の動きを引き出だし、

ダイナミックアライメントを伴った股関節の運動学習を行うことにあります。

治療用装具は保険適用になる？自己負担は3割？申請方法や流れ、必要書類を解説！

https://heyreha.com/sougu-shinsei

治療装具の代金は医療保険の適用になる治療用装具を作製した場合は、その代金は医療保険制度の対象になります。短下肢装具やコルセット、サポーターなどの治療用装具が医師の診断で必要とされた場合に医療保険制度が適用となるのです。装具の代金は一度全額を義肢製作所に払ってから、申請手続きをすることで自己負担分を除いた金額が払い戻されます。この自己負担率は医療保険の種類によって異なっており、およそ自己負担は1～3割になります。医療保険は全国健康保険協会（協会けんぽ）、国民健康保険、各共済組合、船員保険などがあ...

装具は予備を作れる？修理は補助が出る？義肢装具に関する疑問を解決

https://heyreha.com/sougu-syuuri-question

予備で装具を作成することは可能か？原則としては保険などの制度を利用して作成できるのは1種類につき1個となっています。そのため、保険制度を利用して予備の装具をつくることはできません。制度を利用しないで全額自己負担であればその制限はありません。例えば、リハビリ科で訓練用にサイズ違いの長下肢装具を購入したりとかの場合は、制度は利用しないので何個発注してもいいわけです。職業上や教育上においては日常用と用途が異なる装具が必要な場合は、2個目を保険制度を利用して作れることもあります。装具が古くなったの...

随意運動と歩行

では続いて、随意運動障害と歩行についての説明させて頂きます。

まず歩行の神経学的特性に関して、歩行には2つの性質があります。

1つ目が随意性

2つ目が自動性

です。

随意的な歩行歩行の開始・終了・障害物の回避などの目的思考的な面を持ち、基盤となる神経機構は大脳皮質

自動的な歩行リズミカルかつ定常的なパターン運動であり、基盤となる神経機構は皮質下に存在します。

自動的な歩行、自動性歩行にはリズミカルな四肢の運動、頭頸部・体幹上下肢のアライメントや筋緊張の制御が必須であり、

歩行リズム生成系と筋緊張制御系の2つの協調的作用によって実現されています。

筋緊張制御とリズム生成

その基本的な神経機構は脳幹と脊髄に存在し、小脳や基底核によりコントロールされています。

脊髄には歩行のリズムパターンを生成するcentral　pattern　generator（CPG）が存在します。

CPGは脊髄反射を誘発するニューロン群により構成されるため、歩行を生成する根本的な仕組みは脊髄反射の仕組みに準じます。

次に自動性歩行が生じるメカニズムについて説明します。

ます身体重心が前方へ移動すると、身体が倒れないように一方の下肢が体重を支え、残りの一方が遊脚に移ることで開始し、その後はCPGによって制御されます。

立脚下肢の伸展活動と遊脚下肢の屈曲運動が交互に切り替わることで自動歩行が生じます。

CPGは速度・荷重量・下肢の位置を調整し、律動的な下肢の交互運動を行うことで、上位中枢からの指令だけでなく、末梢からの入力によっても活動が起こるとされています。

下肢の律動的な交互運動によりCPGが賦活されると定義されていますが、それには股関節の動作とそれに伴う感覚情報が大きく影響するとされています。

CPG内にEHC・FHCという二つの介在ニューロン群が存在しており、相互に抑制性結合をもつことで屈曲伸展の交互運動を生み出すことを可能にしてます。

まとめ

脳卒中早期では、下肢の支持性が低く、座位も立位も困難な場合が多く、実際の臨床場面でも、重度患者に対して、座位保持の練習を選択する場合が多く見られます。

しかし、前述した股関節・骨盤の構造や神経学的なシステムを考慮すると、

アライメントを重視した立位・歩行訓練を優先することが合理的であり、

積極的な高重力活動の賦活やその量を確保することが廃用症候群の予防にもつながります。

参考図書・教科書

歩行再建

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大畑光司三輪書店 2017年05月

下肢装具を用いた理学療法

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阿部浩明文光堂 2019年03月

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

http.kou.jp — Tue, 06 Nov 2018 08:31:30 +0000

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。

半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

半球間抑制の記事はこちら

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

症状と身体機能

今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：右足関節で背屈0°

特徴的な姿勢や動作

座位姿勢

肩甲帯・胸椎～頚部の屈曲姿勢がつよく、腰背部は脊柱起立筋の緊張が高く、骨盤は軽度後傾位で固定されている。

他動的に骨盤の動きをだそうとしても困難であった。

両下肢ともに外転外旋位であり、足底は外側接地している。

左手は左膝に置いて支えるように押し付けている

立位姿勢

上肢の支えはなくてもなんとか見守りで可能というレベル。

体幹は屈曲と左側屈が強くかなり左優位であり、右下肢は外旋し右足は内反している。

右へ荷重を誘導すると左手ですぐにセラピストや台などにしがみつくように体幹屈曲と左側屈を強める。

立ち上がり

屈曲相では体幹の屈曲と側屈を強める。

左手を左大腿横のベッドに置き、離殿相において左手のプッシュにて行い、下腿の前傾などはみられず、

伸展相にかけて右足の内反の連合反応がみられる。

移乗動作

自力でおこなうと、車椅子から少しだけ臀部を持ち上げ左手のプッシュを支持にしながらスライドさせるように移乗する。

介助にて立位を経由しステップをだして行おうとするも、右支持期ではまったく左下肢をステップできない。本人も恐怖心を訴える。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・座位にて右臀部への荷重を誘導すると体幹右側屈を強めたり、右手でベッド端を引き寄せて右荷重を誘導できない。

・座位、立位では左肩甲帯と上肢は重たく、肩甲帯から下方に押し付けがある。

・体幹も左側屈を矯正できない。

・胸椎の伸展方向への動きは徒手では誘導できず

・座位において右殿筋群をハンドリングしながらだと右臀部へ荷重できる

・立位においても右殿筋群のハンドリングにて右下肢への荷重をしやすい

・恐怖心がでると左上肢、体幹の代償が強まる

重要なポイントのまとめ

非麻痺側上下肢の過活動を抑制できると、右臀部・足部からの感覚情報の取り込みが可能となる。

仮説

今回の転子部骨折の受傷前までは杖を使用すればなんとか見守りで歩けていたとのことであるので、

受傷後から右下肢の支持性が著しく低下したことがわかります。

受傷後の初期では右股関節の痛みから、非麻痺側体幹・股関節の屈曲姿勢での運動パターンの学習により、

BOSが左側に偏移し、麻痺側のlearned non useが助長されます。

またそれにより麻痺側からの感覚入力が乏しく、麻痺側のボディースキーマの欠落したことで、麻痺側に荷重しようとすると恐怖心がでてしまうと考えます。

身体図式（ボディースキーマ）の記事はこちら

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

非麻痺側の積極的な代償と麻痺側の感覚入力の乏しさから麻痺側へ半球間抑制が強まることで、

さらなる感覚入力の減少につながっている可能性もあります。

治療介入（1週間の治療介入です）

まず、体幹の屈曲と左側屈し左上肢で支えているため、この中では左の過活動によって右側の感覚入力をしても半球間抑制を考えると、右側の感覚が抑制されまくって意味をなしません。

そのため、脊柱、骨盤の選択運動と右下肢のアライメントを修正し、

感覚情報を取り込みやすい状態をつくり、麻痺側の感覚入力を促通していきます。

そのため、まずは過活動を抑制するためもたれ座位になってもらいリラックスしてもらうことが必要になる。

リッラクスできる背臥位でアライメント修正や短縮筋の長さをつくる

背臥位にて股関節の外旋を修正しようとするも困難であったため、

脊柱起立筋の短縮が股関節の抵抗につながっていることが他動運動で予測がつきました。

バスタオルを丸めてそれを腰部にあてて、そのタオルを支点にして脊柱の前弯と後彎の運動をひきだしていき、

脊柱起立筋の長さをつくっていきます。

これによって脊柱起立筋の伸張性がでると外旋筋の過活動が減弱し、座位では右臀部への荷重が可能となり、

両下肢ともストレートに近づきました。立位でも下肢ストレートになったことで足内反がみられなくなりました。

もたれ座位にて骨盤と脊柱の運動を引き出す

端座位では、左股関節の屈曲筋が緩まず骨盤の運動を引き出すことが困難でした。

そのため、もたれ座位を治療肢位として選択し、股関節屈曲筋の過活動をとりのぞいたなかで、

小さい範囲で骨盤の前後傾の動きを徒手的におこないながら、右臀部への感覚入力と体幹筋の賦活を狙っていきました。

また恐怖心を出さない程度に右荷重を促すために麻痺側の胸郭から体幹の抗重力伸展活動を誘導しながら右荷重を誘導を行いました。

背臥位でさらなる脊柱と骨盤の運動を引き出す

長期の胸郭～頭頸部の屈曲代償で胸椎や肩甲帯の短縮がみられ、脊柱の運動を引き出すことが困難であった。

そこで、背臥位で大胸筋の長さを徒手的にダイレクトに長さをだしながら肩甲骨を後傾や下制方向へ動きをだしていきました。

それにより、立ち上がりの屈曲相での体幹屈曲運動を抗重力伸展運動にきりかえ、体幹屈曲することでの麻痺側の感覚入力がぶっとばないことを狙いました。

以上の治療で立位での麻痺側への荷重量は増えましたが、非麻痺側をstepさせるとなると、恐怖心が出現していました。

麻痺側の臀部の感覚入力と麻痺側体幹部の伸展活動

頭頸部の屈曲固定が肩甲帯や胸郭の伸展活動を阻害しているため、

頭部に枕などで安定を与えたまま、肩甲帯の運動から頭頸部の筋の伸張を行い、胸椎部の伸展活動につなげました。

また、立位では麻痺側下肢の感覚がとぎれないように、麻痺側殿筋をmoldingしながら立位をとるようにしました。

それによって、自力での立ち上がりは、非麻痺側の上肢でのpushはベッドから膝の上になり（膝の上のpushになったということは左側屈が減ることを意味します。）、

麻痺側下肢への荷重は乏しいながらも荷重量の増加につながりました。

治療のまとめ

左上下肢の過活動を抑制しながら脊柱の可動性を引き出すことで、右臀部、足底の感覚入力ができました。

しかし脊柱と骨盤の動きは依然乏しかったため、背臥位にて促すことで、座位での骨盤、脊柱の選択運動の改善がみられ、

立ち上がり時の屈曲および体重移動相での骨盤の前傾運動と両足部への重心移動が可能となりました。

伸展相では右臀筋をmoldingすることで、右下肢の感覚情報が取り込めるようになり、

左優位の動作パターンを軽減することができ半球間抑制の影響が受けにくく、立位につながりました。

長期間の運動パターンであるため、麻痺側の感覚入力を継続して行いボディスキーマの形成を促していく必要性があると考えます。

参考図書・教科書

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

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古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

側臥位の治療ポジショニングを解説！リハビリでの治療肢位選択

http.kou.jp — Thu, 11 Oct 2018 23:13:21 +0000

側臥位（side lying）の特性

側臥位は、臥位姿勢の中では最も支持基底面が狭く、不安定な姿勢であるといえます。

上側の上下肢は屈曲と内転・内旋を呈しやすい姿勢であり、また不安定感から屈曲・回旋の代償的な固定が生じやすく左右非対称的な姿勢を呈しやすいです。

このようにデメリットな点が多いようですが、適切にポジショニングを行えると、

立位姿勢や歩行に必要な運動連鎖を構築する治療を行いやすいという大きなメリットを含んでいます。

背臥位や腹臥位では肋骨や脊柱、骨盤の回旋などの動きは非常に動きを出しにくいですが、側臥位ではその操作がしやすくなります。

上側の上下肢は空間に位置することになり、なかなか知覚しづらい股関節伸展方向への感覚入力を行いやすくなります。

また、看護面においては排痰姿勢や褥瘡予防の姿勢として導入されます。

背臥位のポジショニングに関する記事はこちら

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

側臥位（side lying）のメリットとデメリット

側臥位のメリット

・体幹の回旋の運動が引き出しやすい

・上側の上肢や下肢の運動を引き出しやすく、下肢は伸展方向へ操作ができる

・上側の上下肢の操作では接触刺激はなく、空間での動きになるため、運動の知覚に集中しやすい

・麻痺側を下にした場合、麻痺側に荷重感覚が入力される

側臥位のデメリット

・支持基底面が狭いため、不安定感がある

・不安定感によって屈曲や回旋での固定の代償がみられやすく、非対称性の姿勢となりやすい

・麻痺側を下にした際に、肩甲帯のポジショニングが不良であると、肩にメカニカルストレスがかかり軟部組織の損傷を招くおそれがある

側臥位のポジショニングのコツとポイント

基本的には中間位のポジショニングを目指していきます。

ポジショニングの基本的なことは拘縮予防の記事に書いてます

https://heyreha.com/kousyuku-positioning

拘縮の予防、リハビリはポジショニングが大事！！

頭部のポジショニング

体幹（脊柱）に対して、頭部は側屈していないかを確認します。

枕は高すぎないか、低すぎないかをチェックしましょう。

肩・上肢のポジショニング

下側の肩は多くは肩甲骨が挙上していることが多いため、肩甲骨を下制させながら、肩関節への直接の荷重とならないように、肩甲骨をしっかり外転に引き出してあげます。

上側の肩や上肢は、上側が麻痺側であるとすると肩甲骨が後退（retract）し、体幹が回旋していることが多いです。

肩関節が伸展に入り、肩関節前方組織にストレッチがかかり痛みを誘発することも考えられます。

そのため、上側肩関節は屈曲し、内外転中間位になるようにクッションを体の前に置いてあげます（抱き枕みたいな）

脊柱のポジショニング

歩行時に麻痺側下肢のswingを骨盤の挙上で行う片麻痺の患者さんの場合は、

麻痺側を下にした側臥位であれば側腹部とベッド面に空間できる可能性があり、

麻痺側が上での側臥位では、麻痺側骨盤挙上と麻痺側側腹部の短縮で脊柱の側屈がみられることが想定できます。

そのため、タオルを下側の側腹部とベッド面の間に詰めることで脊柱がストレートになるようにします。

下肢のポジショニング

上側の股関節は内旋・内転位となり、上側骨盤がその股関節内転・内旋にひっぱられるように回旋してしまいます。

そのため、左右の大腿・膝・下腿・足部にクッションを挟みましょう。

クッションの厚みは股関節中間位になることを心がけます。

大腿だけにクッションをいれた場合は、下腿～足部の重さによって外旋位になってしますので、足部までクッションを挟むとよいかもしれません。

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