脳血管障害 &#8211; リハビリの一助となりますように

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

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私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。半球間抑制の記事はこちら症状と身体機能今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレ...

脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム

半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。

左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで、左右の上下肢を巧みに動かすことができています。

引用元：理化学研究所ホームページwww.brain.riken.jp/jp

脳卒中になると半球間抑制はどうなる？

しかし、脳卒中になると、こういった左右の大脳半球間のバランスに崩れが生じるとされています。

脳卒中などにより一側の大脳半球が損傷すると、

①非損傷側の大脳半球からの抑制が強まり損傷側の大脳半球の活動性は低下します。

②さらに、麻痺側を代償して非麻痺側で動いてしまい、損傷側大脳半球への抑制はより強くなり、損傷側大脳半球の活動性はさらに低下します。

③これにより一次運動野の興奮性も低下するため、皮質脊髄路の興奮性向上が阻害されます。

④そしてまた①に戻って悪循環となってしまいます。

また、運動による抑制だけではなく、感覚入力によっても半球間抑制は起こるとされています。

このことから麻痺側の不使用から筋や皮膚などからの体性感覚情報も入力されず、

感覚野から一次運動野へ発せられるはずの信号が発せられなくなり、麻痺側の不使用につながる悪循環に陥ります。

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

https://heyreha.com/stroke-shintaininti

自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

半球間抑制のことを考えてリハビリ介入

では半球間抑制の不均衡に対し、どう治療展開していけばよいのでしょう？

この半球間抑制の不均衡に対する治療介入の戦略として、

損傷半球の皮質運動野興奮性を増加させる、

あるいは

非損傷半球の興奮性を低下させるという2つの戦略が考えられていて

Hypothesis Driven Approachと呼ばれているそうです。

プッシャー症状はこの半球間抑制で、非麻痺側の努力によって麻痺側への抑制が強まって感覚入力がされないともいえるでしょう。

プッシャー症状の記事はこちら

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

https://heyreha.com/pusher-rehabili

プッシャー(pusher)症候群の病態プッシャー症候群とは、脳卒中などで脳に損傷を受けた患者さんにみられる姿勢定位障害のことです。プッシャー現象、体軸傾斜症候群などと呼ばれることもあります。プッシャー症候群の患者さんは非麻痺側の上下肢で床面・ベッド面を麻痺側方向に押してしまい、麻痺側方向に崩れている・傾斜している姿勢をとります。セラピストが体を正中にしようと非麻痺側から麻痺側方向に押すと、さらに非麻痺側のpushを強めて押し返してくることが見受けられます。これは、①麻痺側の感覚低下から、座位や立位で...

具体的な治療の考え方

①非麻痺手の体性感覚入力を減少させることによって非損傷半球の興奮性を低下させる

②麻痺手の体性感覚入力を増加させることによって損傷半球の興奮性を増加させる

③麻痺手の運動練習と麻痺側上腕への麻酔の組み合わせによる損傷半球の興奮性増加

④直接的に損傷半球の興奮性を増加させる

⑤直接的に非損傷半球の興奮性を低下させる

の5つが挙げられます。

④と⑤は反復経頭蓋磁気刺激や経頭蓋直流電気刺激などの非侵襲的な脳刺激法による効果が期待されています。

リハビリテーションとして関われるのは①・②になるかと思われます。

②の補足として、

半球間抑制は運動による抑制だけではなく、感覚入力によっても半球間抑制は起こるとされているため、

脳卒中片麻痺となり、随意運動が困難な状態であっても感覚刺激を入れることで、損傷した大脳半球の活動性を高めることが可能になります。

特に一次感覚野と一次運動野の連絡は密であるため、適切な感覚刺激を入れることで一次運動野の活動を高めていくことができると予測できます。

治療として①と②を同時に行っていくことが重要だと思います。

麻痺側に感覚入力をしていても、非麻痺側の過活動で損傷側大脳へ抑制がかけられていてはいくら感覚入力しても感覚野の興奮は起こらないからです。

「非麻痺側はできれば動いていない状況での麻痺側への感覚入力」が望ましいでしょう。

麻痺側が動作に参加でき、非麻痺側の過活動が起こらずに活動できるようになれればいいと思います。

関連記事はこちら↓↓片麻痺に対する運動療法の根拠を知っておきましょう。

脳卒中のリハビリ　片麻痺に対する運動療法の効果、メカニズムとは？

https://heyreha.com/stroke-undou-mechanism

私たちは、脳卒中片麻痺の患者さんに運動療法を通して、感覚入力、緊張や収縮の抑制と促通を行って、機能回復を図ろうとします。そこで、運動療法を行うことでなぜ機能回復につながるのか簡単に神経生理学的に根拠を解説していきます。脳卒中片麻痺者に対する運動療法の根拠片麻痺の運動療法にかかわる治療技術は、PNF、ボバース、課題指向型アプローチなどさまざまな方法が提唱されており、セラピストの考え方や患者さんの状況に合わせて運用されています。提唱者ごとにコンセプトやアプローチ方法はさまざまですが、基盤にある治療の...

半球間抑制を考慮すると

移動手段として非麻痺側を使用した片手片足での車椅子駆動があります。

もちろん、患者さんの移動範囲が広がり、トイレや洗面などで介護を呼ばなくてもよくなるので、患者さんのQOLの拡大につながるでしょう。

しかし、難しいもので半球間抑制のことを考えてしまうと、「一人で車椅子で移動できるから良かったね」とはならないのです。

非麻痺側を存分に使用してしまうので、あまりすすめたくないと私は考えてしまいます。

杖歩行でも同じです。杖を軽くつける人ならいいのですが、ものすごい杖に頼ってしまうような人も中にはいるでしょう。

難しいです。。

以上の事より脳卒中のリハビリテーションは進めていく上では、左右大脳半球の不均衡が起こっていることを十分考慮しながら、介入を進めてゆく必要性があると言えます。

僕が運営しているしているもう一つの一般の人向けの脳卒中情報サイトにて、片麻痺の自主トレの記事を書いていますので、ぜひそちらも参考にしてみてください！

脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

https://stroke-therapy.com

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・脳卒中片麻痺の自主トレ～ボールを使った手のリハビリ編

・簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～曲がった手・指を伸ばす編

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・脳卒中片麻痺の自主トレ～膝を曲げて振り出して歩くコツ

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、回復機序

http.kou.jp — Sat, 29 Jan 2022 13:13:10 +0000

長下肢装具での治療には姿勢制御系の理解が必要

姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。

網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。

その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、

橋網様体脊髄路主に体幹・四肢近位の伸筋群やコアマッスルの筋緊張の制御

延髄網様体脊髄路屈筋群の筋緊張の制御に関わります。

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。

そのため例えば右半球損傷の場合は、左側の運動麻痺だけではなく、右側の体幹・四肢近位の運動麻痺も起こる事になります。

なので患側と健側の分け方はナンセンスで麻痺側とほんのちょっと麻痺側に分けるのがいいでしょうか。

これらの働きにより、体幹・四肢近位の安定を高め、姿勢が制御されていきます。

また網様体脊髄路の働きは、小脳室頂核からの投射による、小脳からのフィードバックによる働きだけではなく、

大脳皮質と連絡し、四肢の運動をする時の準備的な姿勢の安定・姿勢のセットを行い、四肢の運動をスムーズに行う働きもあります。

この準備的に姿勢を安定させる働きが予測的姿勢制御（APA）と呼ばれます。

予測的姿勢制御

予測的姿勢制御は先行随伴性姿勢調節などとも呼ばれ、随意運動を開始する前に、

その運動に先行して姿勢筋を活動させる事で姿勢を安定させ、

主動作筋の活動に備えるフィードフォワード制御で、

6野で生成された運動プログラムが4野に送られる際に、同時に皮質網様体路を通って網様体に姿勢制御のプログラムが送られ、網様体脊髄路の働きで姿勢を制御します。

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

この事から、随意運動を円滑に行うためには、その運動の直前に体幹や四肢近位が安定する事が重要な要素となります。

脳卒中の方は姿勢制御が上手にできない

皮質脊髄路の障害によって随意運動が出来ないだけではなく、

運動を行う前段階の姿勢の安定がそもそも作れていない事が問題で、運動麻痺を助長させていると考えることができます。

そしてその状態でもなんとか運動しようとして、非麻痺側を代償的に使って姿勢を安定させようとしてしまうパターンを取ってしまう事に繋がってしまいます。

片麻痺のよくみられる姿勢を例に

右の皮質脊髄路の障害により左上下肢に麻痺がみられる症例で考えます。

アライメントを見ると左側に上手く荷重がのせられず左体幹もアップライトにできずに右へアライメントが崩れる、側屈し屈曲します。

しかし、さきほど話した網様体脊髄路は両側性（多くは同側性）に下行しているため、この時右側の皮質網様体路も障害されています。

それもあり右側体幹の伸展活動も十分に行えておらず、右側下肢でもストレートに上手く荷重できず屈曲優位の姿勢となっています。

この状態でどんどん歩行練習を進めても、網様体脊髄路系の賦活にはならず、逆に代償的なパターンをどんどん学習してしまうため、あまり効率的ではないと思われます。

早期から長下肢装具を正しく使用すると

麻痺している右下肢に早期から長下肢装具を装着し、積極的に麻痺側へ荷重を行い深部感覚の入力を促通します。

すると脊髄小脳路から上行してきた深部感覚を元に、ある程度残存していた右側の網様体脊髄路が賦活され、右側体幹の安定と下肢の支持性が徐々に得られてきます。

そして、この後に重要になるのが左側（非麻痺側）下肢にもしっかりとストレートに荷重をする練習をするという事です。

それは障害側（この場合では左側）の網様体脊髄路は多くが同側性支配の為、非麻痺側の体幹の安定が得られにくい状態となっているため非麻痺側への荷重も必要なのです。

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長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

長下肢装具に対して否定的な意見を持っているセラピストっていると思います。わたしも一時期ですがハンドリングや徒手療法にハマって勉強会に行きまくっていた時期は、長下肢装具で下肢を固めてしまうことに疑問を抱き、否定的な意見をもっていました。ちなみにいまでは、股関節の筋緊張の調整のためによく使用しています。そこで今回はデメリットを踏まえたうえで、効果的に長下肢装具を使用していけるように、いま一度デメリットと否定的な意見をまとめてみました。長下肢装具のデメリット、否定的な意見の理由わたしが考える長下肢...

覚醒の改善にも長下肢装具を応用

脊髄視床路、脊髄小脳路は、感覚刺激によって網様体を賦活し、視床を介して大脳皮質を覚醒させる。

⇒長下肢装具を使用し、アライメントを整えた立位を早期からとらせることで、足底の荷重などの深部感覚が脊髄小脳路を上行し大脳皮質を賦活させるのです。

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抗重力位をとると覚醒の賦活につながるのはなぜ

覚醒が低いから「座位や立位で抗重力姿勢をとって覚醒の賦活を図る」とよく考えられます。実際私自身もなぜ抗重力姿勢と覚醒を関連づけられるのかはっきりしていないままリハビリを行っていることが多かったです。そこで今回は姿勢と覚醒についてまとめてみました。なぜ抗重力姿勢で覚醒が賦活するか？脳幹網様体との関係覚醒の神経機構として上行性網様体賦活系が知られています。覚醒状態の維持のためには、脳幹網様体の興奮が必要です。この脳幹網様体の興奮が上行性に伝えられて視床で中継され、大脳全体を興奮...

プッシャー徴候にも長下肢装具を応用

視覚情報と体性感覚情報とのマッチングが上手くいかない→プッシング徴候がみられ、姿勢の垂直位を保てない

⇒長下肢装具を使用し、麻痺側の正中位を保障し、適切な深部感覚を入力することで、連合野の混乱を軽減することができる。

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

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まとめ

このように運動を行う上で様々な姿勢制御の働きがあります。

私たちが多くみる脳卒中ではどうしても運動麻痺による動作障害に目が行ってしまいがちですが、

その動作障害の背景にはどのような制御があるのかを知り、今起きている現象がどこの問題によって起きているかをしっかりと見極め、アプローチしていく事が重要なのだと感じました。

長下肢装具の否定的な意見、デメリットを考えました

http.kou.jp — Sat, 29 Jan 2022 08:53:54 +0000

長下肢装具に対して否定的な意見を持っているセラピストっていると思います。

わたしも一時期ですがハンドリングや徒手療法にハマって勉強会に行きまくっていた時期は、長下肢装具で下肢を固めてしまうことに疑問を抱き、否定的な意見をもっていました。

ちなみにいまでは、股関節の筋緊張の調整のためによく使用しています。

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

長下肢装具での治療には姿勢制御系の理解が必要姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、橋網様体脊髄路主に体幹・四肢近位の伸筋群やコアマッスルの筋緊張の制御延髄網様体脊髄路屈筋群の筋緊張の制御に関わります。これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。そのため例えば右半...

そこで今回はデメリットを踏まえたうえで、効果的に長下肢装具を使用していけるように、いま一度デメリットと否定的な意見をまとめてみました。

長下肢装具のデメリット、否定的な意見の理由

わたしが考える長下肢装具のデメリット、なぜ否定的なのかは

・足底からの感覚入力が乏しくなる

・足部内各関節の副運動や足関節戦略の抑制

・歩行中のロッカー機能の抑制

・装具歩行で代償動作がでやすい

・筋に対する個別のハンドリングが難しくなる

・装着に手間がかかる

長下肢装具（治療用装具）を使うために運動学・神経学を理解しよう！

https://heyreha.com/tyoukasi-merito

ヒトを人たらしめるものは直立二足歩行まず装具療法の説明を行う前に、運動学的知識を整理していきます。人はなんで二足直立歩行を獲得したのでしょうか。それは両手で物を使って獲物をとる、とった獲物を運ぶ、そして調理するためです。手を使うためにヒトは二足直立になりました。その2足歩行を決定づけている要素は、●全荷重を担う足底の機能●股関節の動的支持機構です。立位で足部から受けた刺激は股関節を通じて、骨盤を固定し、骨盤は体幹を受け止めます。骨盤はほとんどの姿勢で運動の要として存在し、その安定性は股関節...

足底の感覚入力が乏しくなる

足底の皮膚感覚、固有感覚（メカノレセプター）は背側脊髄小脳路を介して、小脳に上行させ前庭系システムや網様体システムの調整を助ける役割があります。

また、足底の感覚は床の材質、硬さ、温度、障害物の有無など環境の変化を感じ取ることで、それに適応するよう身体を制御します。

例えば、凍っていてツルツルの路面を歩くときや、砂利道で凸凹している道を歩くときって足関節の力の入り具合とか、意識してみると普段とだいぶ違いますよね。

そういう感覚を受容するメカノレセプターは前足部と母趾に集中しているとされています。

長下肢装具の歩行では、特に前足部～中足部の外側の荷重移動が困難になります。

足底に測定圧計を差し込んで実際に調べた結果です。

ちなみにこれは介助歩行するセラピストの技量にもよるので必ずしもそうではないです。

足部内各関節の副運動や足関節戦略の抑制

ここでバランスのストラテジーの話をします。

股関節戦略はCOM（重心）が低くなり物体としての安定性が増します。

一方で足関節戦略はCOM（重心）の高さが維持されており効率が良いです。

　⇒身体の上下移動が少なく、動作を行う上で足関節戦略の方が効率的

装具装着下では継ぎ手の設定により足関節底背屈による前後方向の制御は行えます。

しかし、足部内の細かい副運動（中足骨の回旋や中足骨同士が開いたり閉じたりするような運動も含め）、

足関節内外反やそれに伴う足趾の長軸回旋が抑制され、前後左右（特に左右）方向への細かい制御が困難となります。

また股関節戦略の多用につながるため、臨床的には特に股関節・体幹屈曲でのバランスを保持することになり、抗重力伸展活動が阻害されやすくなります。

歩行中のロッカー機能の抑制

長下肢装具装着下（膝固定）では、heel rockerでの膝屈曲（大腿四頭筋の遠心性収縮）による衝撃吸収が阻害されます。

足底部を固定している事により、forefoot rockerによる重心の前上方への修正が阻害されます。

代償動作の誘発

➀　装着側の遊脚初期に、非装着側の足関節が底屈するパターン

➁　装着側の遊脚期に非装着側の股関節外転にともない、体幹が非装着側に傾斜するパターン

➂　装着側の遊脚期に体幹の傾斜が生じずに骨盤挙上が起きるパターン

これら3パターンの代償動作がみられます。

これらはトゥクリアランスを確保するために意図的に行っており、振り出しが努力的な活動となっています。

また…

①、③のパターンはカウンターアクティビティを用いた代償で、非装着側の筋活動が大きい

　⇒麻痺側の連合反応を誘発させやすい

②のパターンはカウンターウェイトを用いた代償で、筋活動はやや少なめだが、非装着側へのアライメントの崩れが大きい

　⇒非装着側の抗重力伸展活動の阻害

につながり代償運動がでていることで、さらなる弊害を生み出しています。

長下肢装具の意味合いを自分なりに考える

●足底感覚が入力されることで神経システムが働いて抗重力伸展活動がなされるが、

そもそもそのための収縮力がない場合に長下肢装具を使用して股関節や骨盤周囲の収縮力を高めるためのデバイス

●左右対称的な立位をとれることで、正中位指向が獲得できる

●左右対称的な立位がとれることや麻痺側へ荷重をかけれることで姿勢制御ネットワークを賦活できる

●歩行のためのデバイスではないので、装着しての杖歩行などは代償を強めるリスクが高い。装着下での歩行は介助でのフリーハンドの歩行がベスト

●治療用装具のためカットダウンしていくことが前提

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

デメリットを少なくし効果を最大限にするためにどうすれば良い？

●距腿関節や足部内の関節の運動性や、感覚を受け取るための柔軟性の確保する

●装具装着の有りと無しで、筋活動やアライメントの変化・足底感覚（荷重の感覚などの変化）に対する反応・抗重力伸展活動の活動性などの細かい要素の変化をとらえる評価する

●細かい期間での再評価による装具のカットダウンや解除していく

●目標の能力を獲得できたかを評価し、できていないのならなにが足りないのかを考察する力を養う

まとめ

長下肢装具はメリットが多いと考えていますので、いまでは使用した方がいいと判断できたら積極的に使用しています。

しかし、やはりデメリットがあることは確かで、使用方法を誤れば代償動作を助長させることになります。

「エビデンスにのってるからただ長下肢装具をつけて歩けばいい」にならないようにセラピストのスキルと知識を深めていきたいです。

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

http.kou.jp — Sat, 01 Jan 2022 21:34:26 +0000

プッシャー(pusher)症候群の病態

プッシャー症候群とは、脳卒中などで脳に損傷を受けた患者さんにみられる姿勢定位障害のことです。

プッシャー現象、体軸傾斜症候群などと呼ばれることもあります。

プッシャー症候群の患者さんは非麻痺側の上下肢で床面・ベッド面を麻痺側方向に押してしまい、麻痺側方向に崩れている・傾斜している姿勢をとります。

セラピストが体を正中にしようと非麻痺側から麻痺側方向に押すと、さらに非麻痺側のpushを強めて押し返してくることが見受けられます。

これは、

①麻痺側の感覚低下から、

座位や立位で麻痺側足底に荷重している感覚が少なく感じて、非麻痺側でpushすることで麻痺側足底により荷重をかけて非麻痺側と麻痺側の荷重感覚を均等にしようとしている

また非麻痺側の努力によって半球間抑制が強まりさらに麻痺側への感覚入力を抑制している

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

②患者さんが認識している“垂直”が非麻痺側側に傾いている

ことなどが原因と考えられます。

プッシャー(pusher)現象を主観的な垂直性、認知面から

なぜpusher症状が出現するのかについて、

・運動出力系→運動麻痺、体幹筋の筋緊張の不均衡による場合

・認知入力系→主観的な垂直性が偏倚しており、それに合わせて体幹を立て直した結果pushしている場合

の2つが考えられます。

運動出力系についての研究は少なく、認知入力系については研究が行なわれています。

その一つとして

シーソーのような前額面上を左右に傾くことができる台座に座り体幹を固定し、

開眼と閉眼のでそれぞれどのくらい台座が傾いているときに地面と垂直と判断しているかという実験です。

Pusher症例では、開眼では比較的垂直性が保たれているのに対し、閉眼では非麻痺側に傾けているときに“垂直”と判断したと報告されています。

この認知的なギャップを埋め合わせるために“push”しているのではないかという仮説が報告されました。

プッシャー(pusher)症候群を理解するポイント

・下肢の麻痺を呈する症例の10～20パーセントに出現

・左片麻痺に多く出現する

・左右どちらの半球損傷でも起こるが、右半球損傷（劣位半球の頭頂葉の障害が原因と考えられるため）に多い

・半側空間無視を伴う

・座位や立位で非麻痺側に荷重をかけると非麻痺側下肢がより突っ張る（足底屈や膝伸展で）

・座位や立位では麻痺側への傾倒に対して立ち直り反応が見られ、非麻痺側の体幹の側屈、短縮がみられる

半側空間無視のリハビリの記事はこちら

https://heyreha.com/usn-rehabili

半側空間無視（USN）のリハビリ～評価と治療～

半側空間無視とは、損傷した大脳半球と反対側の空間を認識できなくなる脳血管障害の後遺症です。半側空間無視の病態について以前紹介しましたので、今回は、半側空間無視の検査、リハビリについてまとめてみました。半側空間無視の病態はこちら半側空間無視（USN）の評価・検査BIT行動性無視検査日本版半側空間無視の基本的な検査法は、抹消試験、模写試験、線分二等分試験、描画試験であり、これらはBITの通常検査に含まれます。BITはイギリスで開発され、BIT行動性無視検査日本版は、日本人高齢者に適応可能なように作製されました。...

プッシャー(pusher)症候群に対するリハビリ

Pusher症状の患者さんに倒れるからといって、麻痺側から押し返してしまうと、「非麻痺側方向に倒れる」と認知してしまうため、よりpushを強めてしまいます。

リハビリとしては本人が思っている“垂直”が傾いていることに気付いてもらわないといけません。

視覚による垂直判断は保たれていることが多いので、患者さんには実際に自分の姿勢を見てもらって、

「姿勢の垂直判断」と「実際に見た姿勢」が異なっていると理解してもらうことが推奨されています。

以上のことから、このようなリハビリを行っていくとよいでしょう。

長下肢装具も効果的でしょう。

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

①鏡を使用

自己の体性感覚などで判断した“垂直な姿勢”と実際に鏡に写っている姿勢との違いを理解してもらい、

自分で修正できるのであれば修正してもらいます。

②点滴棒などの使用

点滴棒などの垂直の指標となるものを前方に置き、自分の鼻の位置をあわせたりして身体の垂直性をフィードバックします。

鏡と併用し、鏡に写っている自分と点滴棒がちょうど垂直に重なるようにあわせます。

③非麻痺側の上下肢をpushできない環境をつくる

非麻痺側上肢を真横の肩くらいの高さの台に置きます。この時に手のひらを乗せると押してしますので、

なるべく上肢全体を置いて、安定感と安心感を付与できるようにします。

下肢は足底が浮くまでベッドを上げます。

このpushができない環境で骨盤前後傾での坐骨への感覚入力などをおこないます。

④壁にもたれながらの座位や立位

非麻痺側側を壁とし、体幹や上肢を壁にもたれ掛りかかりながら座位や立位をとります。

そのなかで、上肢のリーチなどで壁とリーチしている手の関係性、身体との関係性を、壁を垂直の指標として理解してもらいます。

⑤半球間抑制を考慮した治療

臨床場面においては半球間抑制を考慮して、まずは非麻痺側の努力をとってあげて、麻痺側の感覚入力に対する抑制をとってあげる必要があります。

そして麻痺側から感覚入力がなされることで、正中位を獲得できたら、

こんどはその中で立ち上がりなどの運動につなげて正中での運動を学習させていくといったものです。

実際に半球間抑制を考慮してプッシャー症状が軽減した症例はこちら

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-syourei-hankyuukann

とはいえ実際の臨床では、プッシャー症候群の症状に麻痺や痛み・運動失行や失認などの高次脳機能障害の問題も加わります。

そのためにリハビリアプローチが困難になることは、想像に難くありません。

プッシャー(pusher)症候群の予後

Pusher症状は時間経過とともに改善されていくとされています。

Pusher症状を呈する患者さんはpusher症状がみられない患者さんと比べ退院までの在院日数が長いと言われています。

また、右半球損傷でのpusher症状の回復は、左半球損傷でのpusher症状の回復より時間がかかる傾向にあります。

右半球損傷では半側空間無視を合併していることがあることが回復の遅延につながっているのでしょうか。

脳卒中片麻痺の予後予測を解説します！目的や意義、二木の予後予測をまとめました

https://heyreha.com/yogoyosoku

「わたしはどこまで良くなりますか？」患者さんに言われてハッとしてしまうこの質問はみなさんも経験がありますよね。もちろん予後予測を患者さんに説明するのは主治医であるため、わたしたちリハビリが勝手に患者さんに「歩けるようになりますよ」とかを言うのはご法度です。けど主治医一人で決めるものではありません。リハビリに意見を求めてくることはとても多いです。「この人はどこまで良くなるのか？」まぁー「リハビリ次第だね」っていうのも多いですが、そのため私たちがしっかり脳画像だけではなく、その人の運動機能...

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・脳卒中片麻痺の自主トレ～ボールを使った手のリハビリ編

・簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～曲がった手・指を伸ばす編

・脳卒中片麻痺の自主トレ～肘の曲げ伸ばし編

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脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

http.kou.jp — Sun, 07 Nov 2021 11:25:10 +0000

Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、

片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。

姿勢制御の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる

膝関節と足関節は随意収縮はみられない

右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない

感覚は正常レベル

特徴的な動作や姿勢

体幹部のアライメント

右側体幹は屈曲し右肋骨は後方へ突出、腰椎右傾斜（右第10肋骨と腸骨稜の長さが短い）、体幹左側屈、右骨盤下制し非対称性がみられる。

骨盤は後傾し、胸椎部の屈曲が強く、vertical orientationが不十分

立ち上がり

屈曲相では骨盤の前傾は不足して、体幹の屈曲を強めこのときに右股関節は内転の連合反応がみられる。

離殿相ではさらに右股関節屈曲、内転を強めて胸椎左回旋をつよめ動作を行う。柵などを使用し右上肢でのプッシュを用いて伸展していく。支持物がなければ困難

歩行

右支持期ではロッキングがみられる。左支持期では左の伸展も不足し下肢屈曲位であり、右swingはひっかかりがみられる

ポイントとなるハンドリング

・骨盤～脊柱の可動性は乏しいも、腰椎部の右傾斜アライメントを修正できると骨盤～腰椎の動きがでる

・非麻痺側の伸展活動を援助すると、麻痺側の膝、股関節の伸展につながる

・立位では下肢の伸展を支持すると体幹屈曲と骨盤を後方へひくようにする代償みられ、股関節と骨盤の分離がみられない

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

・脳幹梗塞による右体幹部の低緊張によって腰椎右傾斜、右骨盤が下制、右体幹の屈曲し、その代償として体幹左側屈がみられ、非対称性の座位姿勢となっています。

・立ち上がりでは、体幹屈曲、左回旋を強め、その連合反応によって右股関節内転がでて、

右下肢のストレートラインが崩れ測定への荷重も減少し、左下肢（非麻痺側）の過活動が必要となり、

左股関節屈曲筋の代償により、股関節と骨盤の分離運動が乏しくなると考えます。

・長期間の脊柱の屈曲姿勢（円背）で抗重力伸展活動が阻害され、網様体脊髄路の不活性につながり、

それによる非麻痺側下肢の伸展活動の不足と左股関節屈筋の過活動により、歩行時右swingでのひっかかりにつながっていると考えます。

治療（3ヶ月ほど）

治療の目標としては

・座位での対称性を獲得し、体幹左側屈代償を抑制することで骨盤と脊柱の分離運動につなげ橋網様体脊髄路を活性化する。

網様体脊髄路に関する記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

・橋網様体脊髄路の賦活から両側体幹の伸展活動の賦活につなげ、STSでの代償動作の改善から右SLPの獲得につなげる。

その結果、麻痺側下肢のsensory inputにより前庭脊髄路が活性化し下肢、体幹の抗重力伸展活動を促す。

になります。

背臥位での片膝立て位にて体幹筋と内側ハムストリングスの賦活

非麻痺側の片膝立て位にて、非麻痺側の大臀筋、内側ハムストリングス近位部を徒手的に促通しながら非麻痺側の骨盤後傾と脊柱の運動を引き出していきます。

またこのときに麻痺側の腹斜筋の促通(呼気に合わせて徒手的に下部肋骨を下制)と、骨盤後傾の誘導に伴う非麻痺側の腰背部・側腹部を遠心性に伸張を促していきます。

それにより、座位での左側屈代償が改善し、左右対照的な座位の獲得につながりました。

立位にて非麻痺側下肢の伸展活動の賦活

立位にて非麻痺側大殿筋を収縮方向に促通し、非麻痺側下肢の伸展と踵への荷重の誘導にて前庭脊髄路の賦活から両下肢の伸展活動につなげます。

歩行時に非麻痺側下肢の伸展活動が得られたことで、左swingでのひっかかりが少なくなり、本人も「軽く足でるね」と実感ありました。

しかし、骨盤と脊柱、股関節の分離運動は不十分で、骨盤の後傾運動が入ると後方重心になるのを胸椎での屈曲を強める代償がみられ、

前傾の運動が入ると、腰椎と骨盤は分離せず体幹前傾してしま状態はみられていました。

座位での非対称性のアライメントの修正

座位の中で腰椎右傾斜のアライメントを修正し右腹斜筋の長さをつくることで、

右肋骨の後方偏移が修正でき、それに伴い、骨盤と脊柱の腰椎骨盤リズムの運動を引き出すことができ、

網様体脊髄路の賦活から体幹の抗重力伸展活動を高めることができました。

また、その後、膝関節と足関節の分離運動が収縮は弱いながらも可能となりました。

この姿勢を修正していないと、膝と足の随意収縮は困難でした。

足関節の分離運動の促通

歩行時のＩＣでの踵からの接地は、前提脊髄路系のスイッチとなり下肢と体幹部の伸展活動につながるため、非常に重要です。

そのため、座位の左右対称性のアライメントを保証し、足関節の随意運動ができる状態をつくったら、

前脛骨筋の筋と腱をダイレクトに擦り、伸張をかけながら強い収縮ができるアライメントと筋張力の状態をつくっていきます。

それで背屈運動の随意収縮を強くしていき、歩行時は足関節は背屈を自動介助で援助しながら行いました。

短距離の歩行では装具なしで踵接地は可能でしたが、距離の増加に伴い杖への依存も強くなり、麻痺側の引きずりがみられる状態でした。

退院時の立ち上がりの変化

入院当初

・屈曲相～離殿相では体幹屈曲、左回旋をつよめる

・離殿時～伸展相で右股関節内転し、ストレートラインから逸脱

・伸展相では正中線が左に偏移し伸展を行なう

退院時

・屈曲相～離殿相では体幹の屈曲は少なくなっている

・離殿時～伸展相で右下肢はストレートラインを逸脱しない

・伸展相では正中線の左偏移は軽減

・しかし、両膝の屈曲位は改善みられるもまだ不足

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

posted with ヨメレバ

古沢正道/古沢正道運動と医学の出版社 2015年09月

新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

http.kou.jp — Sat, 06 Nov 2021 08:22:58 +0000

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。

垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

症状と身体機能

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：N.P.

特徴的な姿勢や動作

立位姿勢

左下肢の伸展活動が不足して膝は屈曲している。口頭で伸展を指示するとできるが保持はできない。

Sway back様の姿勢であり、胸椎部の屈曲がつよく、フォワードヘッドである。右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、右側体幹の屈曲がとくに強い。

座位姿勢

立位時と同様に胸椎部～肩甲帯の屈曲が強くフォワードヘッドである。

また両上肢は膝に置いており、プレースしようとしてもかなり重さがある。

腰背部は過緊張であり、骨盤と脊柱の運動は徒手では誘導できない。

歩行

立位姿勢と同様に胸椎～肩甲帯の屈曲は強い。

特徴的なのは右stance期にて右膝は屈曲しており、左swingは引きずっている。

本人もそれをわかっており「左足が床とくっついている」と表現する。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・立位では左下肢の伸展活動が不足し、膝を伸展位で保持できず、立位にて右側へ荷重を誘導すると股関節での抵抗感が強い

・両側の内側ハムストリングスと腹斜筋は低緊張で不活性である。

・腹直筋は過緊張がみられる

・後方に安定があり垂直オリエンテーションの知覚ができると頭頸部・肩甲帯・胸椎の抗重力伸展が可能。

・体幹部の抗重力伸展活動ができると立位での両側内側ハムストリングスの収縮につながる。

・腹斜筋と両hipの伸展活動が高まると下肢の伸展活動が高まり、右側荷重での押し返すような抵抗は改善し、

左への荷重を誘導したときの膝の伸展活動も維持したまま可能

仮説

垂直オリエンテーションの知覚が不足することで、頭頸部～肩甲帯、胸椎の屈曲固定を強め、腹直筋の過活動を生じさせています。

それにより腹斜筋、内側ハムストリングスの弱化から、下肢の伸展活動の不足につながっています。

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動で右側体幹の屈曲を強め右下肢の過活動を助長し、

歩行時の右stanceでの抗重力伸展活動に乏しくなることで左下肢step時のひっかりが生じていると考えます。

治療介入（1週間の治療介入です）

腹直筋の長さをつくり、抗重力伸展ができる準備をする

垂直オリエンテーションを得るためには、その準備が必要になります。

腹直筋の過活動から短縮に至っているため、まずは腹直筋の粘弾性の改善から胸郭の伸展方向への可動性を引き出していきます。

腹直筋が過活動にならないようもたれ座位を選択し、腹直筋のモビライズを行っていきます。

この際に恥骨の直上くらいの腹斜筋を圧迫しておくことで、腹直筋上部がゆるみモビライズがしやすくなります。

その後の座位・立位姿勢では胸椎部の屈曲姿勢に改善みられる。

これで右体幹の抗重力伸展を徒手的に誘導しやすくなり、右側の抗重力伸展を保っておくと、右下肢荷重を促しても膝の伸展活動を維持することが可能になります。

腹斜筋の促通と内側ハムストリングスの促通

背臥位では腰背部過緊張によりコアの賦活が困難なため、両下肢挙上位でポジショニングをすることで腰背部の過緊張を抑制します。

両下肢挙上位のまま両内側ハムストリングスを把持して反応しやすいようハンドリングしていき、促通します。

またそれと同時に骨盤後傾でのブリッジを誘導し、腹斜筋の促通もします。これにより立位では内側ハムストリングスの収縮が得られます。

背臥位の治療ポジショニングの記事はこちら

背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

座位での抗重力姿勢での脊柱や骨盤の運動とそれに伴う体幹筋の賦活

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、リアライメントすると立位では下肢の伸展活動が高まるという評価があったので、それを応用します。

右坐骨荷重と右肋骨を後方へリアライメントして右腰背部筋の過緊張がとれたなかで骨盤と脊柱の運動をひきだしていきます。

立位にてheel riseによって伸展活動のさらなる賦活を図る

立位にて後方リファレンスを与えて抗重力伸展方向のオリエンテーションを知覚してもらいながら、

内側ハムストリングスの促通とあわせて、heel riseにて前庭脊髄路の賦活を図ります。

それによって左step時の右下肢へのウェイトシフトが可能となりました。

前庭脊髄路の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚固有感覚足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

歩行時のICを意識させる

前方にベッドを高くし上肢挙上位でポジショニングし体幹の抗重力伸展を保ったまま、片脚をstepさせて踵からつけるように徒手で背屈させながら行います。

踵から接地することでの前庭脊髄路の賦活から伸展活動の賦活につなげます。

またこのときはstepさせる下肢を持ち上げて誘導しますが、体幹部の屈曲につながらないように、

徒手で股関節に軸圧方向にコンプレッションをかけておきます。

治療のまとめ

後方リファレンスを与えて垂直オリエンテーションの知覚を行います。

骨盤と腰椎の選択運動から内側ハムストリングスと腹斜筋の賦活から網様体脊髄路の働きを促して、

これらにより足底の感覚情報入力を促通して、下肢から体幹への伸展活動を促します。

そして立位でさらなる前庭脊髄路を賦活できるエクササイズを行っていきます。

網様体脊髄路の記事はこちら

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

介入後は歩容に変化が見られましたが、なかなか翌日へのキャリーオーバーが難しく、

パーキンソン二ズムも疑われるような歩容であり、脳画像や薬剤などの情報もしっかり入手しておかなければならなかった症例だと勉強になりました。

参考にしてみてください。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子唯史医学書院 2018年05月21日

脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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新近代ボバース概念発展する理論と臨床推論

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ベンテバッソジェルスビック/リンサイアーガイアブックス 2017年06月10日

高次脳機能障害である失行・失認の簡便な評価や責任病巣、分類

http.kou.jp — Sat, 08 May 2021 00:47:59 +0000

出典：https://www.nhk.or.jp/kenko/atc_764.html

失行とは

失行とは麻痺や失調、不随意運動、筋緊張異常、感覚障害などがないにも関わらず、意図した動作を遂行できない状態のことを指します。

観念運動失行

自発的にはある運動を行うことはできるが、その運動を口頭で指示したり模倣させるとできなくなる症状です。

例えば、櫛で髪をとかす動作は普段行えるが、「櫛で髪をとかしてください」と指示されるとできなくなります。

左半球の下頭頂小葉の障害によります。

自発的には動作ができるので患者自身が症状には気づきにくいです。

優位半球の被殻出血において、血腫が上縦束まで及んでいると観念運動失行を発症します。

被殻出血の記事はこちら

脳出血で頻発する被殻出血！症状、原因、治療について解説します

https://heyreha.com/hikakusyukketu

被殻とは被殻とは脳の中央に位置し、淡蒼球とともにレンズ核を形成しています。レンズ核の内側は淡蒼球で、外側が被殻になります。引用元：脳画像まとめhttps://遠隔画像診断.jp/被殻は大脳基底核の一つです。大脳基底核は、身体の筋緊張を調整することや随意運動の調整などの身体がスムーズに無意識的にコントロールできるためにかかせません。『脳卒中急性期リハビリ　リスク管理と評価と治療の進め方』『脳卒中の4つの時期（超急性期、急性期、回復期、慢性期）別の治療の進み方』『脳卒中のリハビリ　片麻痺に対する運動療...

観念失行

使い慣れているはずの道具を使用する際に手順が正しく行えなくなる症状です。

例えば、紙を折りたたんで封筒に入れる動作では、先に封筒の口を閉じてから紙を折るなど、

構成要素は正しいが、その順序が正しくないという特徴があります。

また、このときに使用する物品の名称や用途は説明ができることも特徴です。

左下頭頂小葉の障害によります。

口腔顔面失行

口頭での指示や模倣で口や顔面の動作ができなくなる症状です。

観念運動失行が口腔顔面部に出現した状態といえます。

舌打ちをしたり、舌を出す、目を閉じるといった動作ができなくなります。

左大脳半球の障害によります。

肢節運動失行

運動麻痺や感覚障害、筋緊張の異常がない状態にかかわらず、巧緻動作がうまくできなくなります。

中心前回が障害されることが原因であり、損傷半球とは対側の上下肢に症状が出現します。

日常生活の中では箸を使用することや服のボタンをかけるなどの動作がうまくできなくなります。

構成失行（構成障害）

積み木を重ねたり、図形を描写などの空間的な構成がうまくできなくなる症状です。

右または左の上頭頂小葉～下頭頂小葉の障害によります。

右半球損傷では全体的な把握が困難で、左半球損傷では細部の描写が困難になるといった差が生じることもあります。

着衣失行

衣服の着脱を正しく行えない症状です。右頭頂葉の障害によります。

拮抗性失行

右手である行為を行おうとしたときに左手がその右手のどうさを制止したり、反対の行為をしようとして目的の動作が遂行できなくなる症状です。

責任病巣は解明されていないようですが、脳梁の障害か右前頭葉内側の障害によると考えられています。

失行の責任病巣

症状	病巣側	障害部位
観念運動失行	左半球	下頭頂小葉（縁上回）
観念失行	左半球	下頭頂小葉（角回）
口部顔面失行	左半球	大脳半球
肢節運動失行	左or右半球	症状出現側の対側の中心前回
構成失行	左or右半球	上頭頂小葉～下頭頂小葉
着衣失行	右半球	上頭頂小葉～下頭頂小葉
拮抗性失行	右半球	前頭葉内側もしくは脳梁

失認とは

失認とは、感覚障害や知能低下がなく、感覚正しく入力されているにも関わらず、

対象を正しく認識することができない状態のことをいいます。

半側空間無視

障害された半球とは対側の視空間を無視してしまう状態のことです。

日常生活場面では、食事の皿の左半分を残したり、左側の障害物に気づかずにぶつかってしまうなど、日常生活を著明に制限してしまいます。

右大脳半球の障害によります。右大脳半球損傷患者のおよそ40％に出現するとされています。

半側空間無視の記事はこちら

『半側空間無視（USN）とは？責任病巣や半盲との違いを理解しよう』

『半側空間無視（USN）のリハビリ～評価と治療～』

病態失認

自分自身の障害、例えば片麻痺があっても、その障害を認知しなかったり否認したりする状態のことです。

右頭頂葉を含む広範は障害によります。

身体失認

・半側身体失認

損傷側とは反対側への注意が低下し存在してないかのように扱われます。

髭剃りでは半分だけ剃り残したり、症状出現側の上下肢を全く使用しないことなどがあります。

右後頭葉後方の障害によります。

・身体部位失認

身体を触られても、触られた身体部位を答えられない状態です。症状は両側に出現します。

左または両側の頭頂葉後方の障害によります。

地誌失認

認知症や半側空間無視などの症状がないにも関わらず、熟知している場所や道でも迷ってしまいます。

同義として地誌的失見当識や地誌的見当識障害などとも呼ばれます。

さらにこの地誌失認は「街並み失認」と「道順障害」に分類されます。

右頭頂葉の障害によります。

視覚性失認

・相貌失認

人の顔を見ただけではその人がだれであるかがわからない状態のことです。

声を聴いたりすることで他の感覚情報があると人を特定することができます。

右後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）の障害によります。

物体失認とは違い“右”の後頭葉～側頭葉の障害です。

一次視覚野からの視覚情報を視覚前野を介して側頭連合野で過去の記憶を結び付けて顔の認識を行うが、

そこが障害されているため過去の記憶と照合せず、その顔が誰なのかわからなくなります。

・物体失認

物は見えているがその物がなんであるかがわからない状態のことです。

触ったり、においをかいだり、食べ物であれば食べてみたりすることで、

視覚以外の感覚情報があればその物がなんであるかがわかるという特徴があります。

左後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）の障害によります。

一次視覚野からの視覚情報を視覚前野を介して側頭連合野で過去の記憶を結び付けて物体の認識を行うが、

そこが障害されているため過去の記憶と照合せず物体がわからなくなります。

手指失認

手指の名前がわからなかったり、「人差し指」と指示されてもその指を示せない症状です。

左頭頂葉の角回の障害によります。

失認の病巣

症状	病巣側	障害部位
半側空間無視	右半球	無視側と反対側の頭頂葉後方
病態失認	右半球	頭頂葉
半側身体失認	右半球	頭頂葉後方
地誌失認	右半球	頭頂葉
相貌失認	右半球	後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）
物体失認	左半球	後頭葉（視覚前野）～側頭葉（側頭連合野）
身体部位失認	左半球or両側半球	頭頂葉後方
手指失認	左半球	頭頂葉の角回

小脳梗塞の原因、症状、特徴をまとめました

http.kou.jp — Wed, 05 May 2021 00:29:49 +0000

小脳梗塞とは

小脳梗塞は梗塞の中では発症率は低いとされています。

小脳に十分な血流量を運ぶ栄養血管が多いとされているからです。

しかし、小脳が梗塞されるとスムーズに運動が行えない、平衡感覚が障害されてバランスを崩しやすくなる、立っていることが困難になるなどの症状を引き起こします。

関連記事はこちら

脊髄小脳変性症（SCD）って？症状、分類、評価、リハビリまとめ【理学療法】

https://heyreha.com/scd-reha-matome

脊髄小脳変性症の病態小脳、脳幹、脊髄とそれに関連する領域の神経細胞が、様々な組み合わせで変性していく原因不明の進行性の疾患の総称です。単一の疾患名ではなく、多種多様な疾患が含まれます。小脳、小脳求心路、遠心路、また脊髄の変性に基づく運動失調が主症状となります。国（厚生労働省）が特定疾患として認定し、医療費の一部助成が行われます。脊髄小脳変性症（SCD）の患者数、好発年齢、遺伝・有病率は、人口 10 万人あたり 5～10 人ぐらい。・中年期以降の男性に発症が多い。・非遺伝性と遺伝性があり、非遺伝性...

小脳梗塞の原因

出典：http://www.onc.akashi.hyogo.jp/

小脳を栄養している血管は上小脳動脈、前下小脳動脈、後下小脳動脈です。

この3つの動脈の中でも梗塞が起こりやすいのは後下小脳動脈とされています。

小脳出血では上小脳動脈の破綻が原因になります。

小脳出血の症状や原因は？麻痺はでないがめまいや失調、ふらつきが特徴

https://heyreha.com/stroke-syounou-syukketu

小脳出血とは小脳とは、脳幹の背側に位置しており、中部・半球・片葉小節葉からなります。役割としては、四肢の動きを調整して協調的な運動を行えるようにしたり、体幹の動きも調整し立位や歩行時にふらつかないようにしたり、眼球運動や平衡を調節しています。小脳出血は全部の脳出血のなかで10％を占めます。脳出血であるため、高血圧が原因として発症します。小脳出血で特徴的なのは、小脳は後頭部に位置するため「激しい後頭部痛」と四肢・体幹の調整をしているため「失調・起立歩行が困難」、調整することが主な役割のためいわゆ...

小脳梗塞の症状

小脳は視覚や体性感覚の情報のフィードバックを受けながら前庭・小脳系として四肢・体幹を協調的に制御し、平衡感覚を保持する機能を持ちます。

小脳梗塞などで小脳に障害を受けると、感覚器からのフィードバック情報を受け取れなくなり、企図振戦や測定障害などの失調症状が出現します。

また、小脳と密に連絡を取り合っている前庭神経とのつながりが障害されるため、平衡感覚障害、眼球運動障害とそれに伴う回転性めまいを訴えます。

・運動失調

・平衡感覚障害

・めまい

・頭痛、嘔吐

・構音障害

など

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