リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。

実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-syourei-hankyuukann

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。半球間抑制の記事はこちら症状と身体機能今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。 簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレ...

脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム

半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。

左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで、左右の上下肢を巧みに動かすことができています。

引用元：理化学研究所ホームページwww.brain.riken.jp/jp

脳卒中になると半球間抑制はどうなる？

しかし、脳卒中になると、こういった左右の大脳半球間のバランスに崩れが生じるとされています。

脳卒中などにより一側の大脳半球が損傷すると、

また、運動による抑制だけではなく、感覚入力によっても半球間抑制は起こるとされています。

このことから麻痺側の不使用から筋や皮膚などからの体性感覚情報も入力されず、

感覚野から一次運動野へ発せられるはずの信号が発せられなくなり、麻痺側の不使用につながる悪循環に陥ります。

リハビリの一助となりますように

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

https://heyreha.com/stroke-shintaininti

自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。 そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。 脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。 ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

半球間抑制のことを考えてリハビリ介入

では半球間抑制の不均衡に対し、どう治療展開していけばよいのでしょう？

この半球間抑制の不均衡に対する治療介入の戦略として、

損傷半球の皮質運動野興奮性を増加させる、

あるいは

非損傷半球の興奮性を低下させるという2つの戦略が考えられていて

Hypothesis Driven Approachと呼ばれているそうです。

プッシャー症状はこの半球間抑制で、非麻痺側の努力によって麻痺側への抑制が強まって感覚入力がされないともいえるでしょう。

プッシャー症状の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

プッシャー(pusher)症候群のリハビリのために　原因、特徴、治療戦略をまとめました

https://heyreha.com/pusher-rehabili

プッシャー(pusher)症候群の病態プッシャー症候群とは、脳卒中などで脳に損傷を受けた患者さんにみられる姿勢定位障害のことです。プッシャー現象、体軸傾斜症候群などと呼ばれることもあります。プッシャー症候群の患者さんは非麻痺側の上下肢で床面・ベッド面を麻痺側方向に押してしまい、麻痺側方向に崩れている・傾斜している姿勢をとります。セラピストが体を正中にしようと非麻痺側から麻痺側方向に押すと、さらに非麻痺側のpushを強めて押し返してくることが見受けられます。 これは、①麻痺側の感覚低下から、座位や立位で...

具体的な治療の考え方

の5つが挙げられます。

④と⑤は反復経頭蓋磁気刺激や経頭蓋直流電気刺激などの非侵襲的な脳刺激法による効果が期待されています。

リハビリテーションとして関われるのは①・②になるかと思われます。

②の補足として、

半球間抑制は運動による抑制だけではなく、感覚入力によっても半球間抑制は起こるとされているため、

脳卒中片麻痺となり、随意運動が困難な状態であっても感覚刺激を入れることで、損傷した大脳半球の活動性を高めることが可能になります。

特に一次感覚野と一次運動野の連絡は密であるため、適切な感覚刺激を入れることで一次運動野の活動を高めていくことができると予測できます。

治療として①と②を同時に行っていくことが重要だと思います。

麻痺側に感覚入力をしていても、非麻痺側の過活動で損傷側大脳へ抑制がかけられていてはいくら感覚入力しても感覚野の興奮は起こらないからです。

「非麻痺側はできれば動いていない状況での麻痺側への感覚入力」が望ましいでしょう。

麻痺側が動作に参加でき、非麻痺側の過活動が起こらずに活動できるようになれればいいと思います。

関連記事はこちら↓↓片麻痺に対する運動療法の根拠を知っておきましょう。

リハビリの一助となりますように

脳卒中のリハビリ　片麻痺に対する運動療法の効果、メカニズムとは？

https://heyreha.com/stroke-undou-mechanism

私たちは、脳卒中片麻痺の患者さんに運動療法を通して、感覚入力、緊張や収縮の抑制と促通を行って、機能回復を図ろうとします。そこで、運動療法を行うことでなぜ機能回復につながるのか簡単に神経生理学的に根拠を解説していきます。脳卒中片麻痺者に対する運動療法の根拠片麻痺の運動療法にかかわる治療技術は、PNF、ボバース、課題指向型アプローチなどさまざまな方法が提唱されており、セラピストの考え方や患者さんの状況に合わせて運用されています。提唱者ごとにコンセプトやアプローチ方法はさまざまですが、基盤にある治療の...

半球間抑制を考慮すると

移動手段として非麻痺側を使用した片手片足での車椅子駆動があります。

もちろん、患者さんの移動範囲が広がり、トイレや洗面などで介護を呼ばなくてもよくなるので、患者さんのQOLの拡大につながるでしょう。

しかし、難しいもので半球間抑制のことを考えてしまうと、「一人で車椅子で移動できるから良かったね」とはならないのです。

非麻痺側を存分に使用してしまうので、あまりすすめたくないと私は考えてしまいます。

杖歩行でも同じです。杖を軽くつける人ならいいのですが、ものすごい杖に頼ってしまうような人も中にはいるでしょう。

難しいです。。

以上の事より脳卒中のリハビリテーションは進めていく上では、左右大脳半球の不均衡が起こっていることを十分考慮しながら、介入を進めてゆく必要性があると言えます。

僕が運営しているしているもう一つの一般の人向けの脳卒中情報サイトにて、片麻痺の自主トレの記事を書いていますので、ぜひそちらも参考にしてみてください！

脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

 

22 Posts

脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

https://stroke-therapy.com

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・脳卒中片麻痺の自主トレ～ボールを使った手のリハビリ編

・簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～曲がった手・指を伸ばす編

・脳卒中片麻痺の自主トレ～肘の曲げ伸ばし編

・簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～膝のロッキングしないで歩くコツ

・効果的な脳卒中片麻痺の自主トレ～膝折れしないで歩くコツを解説！！

・脳卒中片麻痺の自主トレ～膝を曲げて振り出して歩くコツ

片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。

姿勢制御の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。 脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

症状と身体機能

麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる

膝関節と足関節は随意収縮はみられない

右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない

感覚は正常レベル

特徴的な動作や姿勢

体幹部のアライメント

右側体幹は屈曲し右肋骨は後方へ突出、腰椎右傾斜（右第10肋骨と腸骨稜の長さが短い）、体幹左側屈、右骨盤下制し非対称性がみられる。

骨盤は後傾し、胸椎部の屈曲が強く、vertical orientationが不十分

立ち上がり

屈曲相では骨盤の前傾は不足して、体幹の屈曲を強めこのときに右股関節は内転の連合反応がみられる。

離殿相ではさらに右股関節屈曲、内転を強めて胸椎左回旋をつよめ動作を行う。柵などを使用し右上肢でのプッシュを用いて伸展していく。支持物がなければ困難

歩行

右支持期ではロッキングがみられる。左支持期では左の伸展も不足し下肢屈曲位であり、右swingはひっかかりがみられる

ポイントとなるハンドリング

・骨盤～脊柱の可動性は乏しいも、腰椎部の右傾斜アライメントを修正できると骨盤～腰椎の動きがでる

・非麻痺側の伸展活動を援助すると、麻痺側の膝、股関節の伸展につながる

・立位では下肢の伸展を支持すると体幹屈曲と骨盤を後方へひくようにする代償みられ、股関節と骨盤の分離がみられない

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

・脳幹梗塞による右体幹部の低緊張によって腰椎右傾斜、右骨盤が下制、右体幹の屈曲し、その代償として体幹左側屈がみられ、非対称性の座位姿勢となっています。

・立ち上がりでは、体幹屈曲、左回旋を強め、その連合反応によって右股関節内転がでて、

右下肢のストレートラインが崩れ測定への荷重も減少し、左下肢（非麻痺側）の過活動が必要となり、

左股関節屈曲筋の代償により、股関節と骨盤の分離運動が乏しくなると考えます。

・長期間の脊柱の屈曲姿勢（円背）で抗重力伸展活動が阻害され、網様体脊髄路の不活性につながり、

それによる非麻痺側下肢の伸展活動の不足と左股関節屈筋の過活動により、歩行時右swingでのひっかかりにつながっていると考えます。

治療（3ヶ月ほど）

治療の目標としては

・座位での対称性を獲得し、体幹左側屈代償を抑制することで骨盤と脊柱の分離運動につなげ橋網様体脊髄路を活性化する。

網様体脊髄路に関する記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

・橋網様体脊髄路の賦活から両側体幹の伸展活動の賦活につなげ、STSでの代償動作の改善から右SLPの獲得につなげる。

その結果、麻痺側下肢のsensory inputにより前庭脊髄路が活性化し下肢、体幹の抗重力伸展活動を促す。

になります。

背臥位での片膝立て位にて体幹筋と内側ハムストリングスの賦活

非麻痺側の片膝立て位にて、非麻痺側の大臀筋、内側ハムストリングス近位部を徒手的に促通しながら非麻痺側の骨盤後傾と脊柱の運動を引き出していきます。

またこのときに麻痺側の腹斜筋の促通(呼気に合わせて徒手的に下部肋骨を下制)と、骨盤後傾の誘導に伴う非麻痺側の腰背部・側腹部を遠心性に伸張を促していきます。

それにより、座位での左側屈代償が改善し、左右対照的な座位の獲得につながりました。

立位にて非麻痺側下肢の伸展活動の賦活

立位にて非麻痺側大殿筋を収縮方向に促通し、非麻痺側下肢の伸展と踵への荷重の誘導にて前庭脊髄路の賦活から両下肢の伸展活動につなげます。

歩行時に非麻痺側下肢の伸展活動が得られたことで、左swingでのひっかかりが少なくなり、本人も「軽く足でるね」と実感ありました。

しかし、骨盤と脊柱、股関節の分離運動は不十分で、骨盤の後傾運動が入ると後方重心になるのを胸椎での屈曲を強める代償がみられ、

前傾の運動が入ると、腰椎と骨盤は分離せず体幹前傾してしま状態はみられていました。

座位での非対称性のアライメントの修正

座位の中で腰椎右傾斜のアライメントを修正し右腹斜筋の長さをつくることで、

右肋骨の後方偏移が修正でき、それに伴い、骨盤と脊柱の腰椎骨盤リズムの運動を引き出すことができ、

網様体脊髄路の賦活から体幹の抗重力伸展活動を高めることができました。

また、その後、膝関節と足関節の分離運動が収縮は弱いながらも可能となりました。

この姿勢を修正していないと、膝と足の随意収縮は困難でした。

足関節の分離運動の促通

歩行時のＩＣでの踵からの接地は、前提脊髄路系のスイッチとなり下肢と体幹部の伸展活動につながるため、非常に重要です。

そのため、座位の左右対称性のアライメントを保証し、足関節の随意運動ができる状態をつくったら、

前脛骨筋の筋と腱をダイレクトに擦り、伸張をかけながら強い収縮ができるアライメントと筋張力の状態をつくっていきます。

それで背屈運動の随意収縮を強くしていき、歩行時は足関節は背屈を自動介助で援助しながら行いました。

短距離の歩行では装具なしで踵接地は可能でしたが、距離の増加に伴い杖への依存も強くなり、麻痺側の引きずりがみられる状態でした。

退院時の立ち上がりの変化

入院当初

・屈曲相～離殿相では体幹屈曲、左回旋をつよめる

・離殿時～伸展相で右股関節内転し、ストレートラインから逸脱

・伸展相では正中線が左に偏移し伸展を行なう

退院時

・屈曲相～離殿相では体幹の屈曲は少なくなっている

・離殿時～伸展相で右下肢はストレートラインを逸脱しない

・伸展相では正中線の左偏移は軽減

・しかし、両膝の屈曲位は改善みられるもまだ不足

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

症状と身体機能

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：N.P.

特徴的な姿勢や動作

立位姿勢

左下肢の伸展活動が不足して膝は屈曲している。口頭で伸展を指示するとできるが保持はできない。

Sway back様の姿勢であり、胸椎部の屈曲がつよく、フォワードヘッドである。右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、右側体幹の屈曲がとくに強い。

座位姿勢

立位時と同様に胸椎部～肩甲帯の屈曲が強くフォワードヘッドである。

また両上肢は膝に置いており、プレースしようとしてもかなり重さがある。

腰背部は過緊張であり、骨盤と脊柱の運動は徒手では誘導できない。

歩行

立位姿勢と同様に胸椎～肩甲帯の屈曲は強い。

特徴的なのは右stance期にて右膝は屈曲しており、左swingは引きずっている。

本人もそれをわかっており「左足が床とくっついている」と表現する。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・立位では左下肢の伸展活動が不足し、膝を伸展位で保持できず、立位にて右側へ荷重を誘導すると股関節での抵抗感が強い

・両側の内側ハムストリングスと腹斜筋は低緊張で不活性である。

・腹直筋は過緊張がみられる

・後方に安定があり垂直オリエンテーションの知覚ができると頭頸部・肩甲帯・胸椎の抗重力伸展が可能。

・体幹部の抗重力伸展活動ができると立位での両側内側ハムストリングスの収縮につながる。

・腹斜筋と両hipの伸展活動が高まると下肢の伸展活動が高まり、右側荷重での押し返すような抵抗は改善し、

左への荷重を誘導したときの膝の伸展活動も維持したまま可能

仮説

垂直オリエンテーションの知覚が不足することで、頭頸部～肩甲帯、胸椎の屈曲固定を強め、腹直筋の過活動を生じさせています。

それにより腹斜筋、内側ハムストリングスの弱化から、下肢の伸展活動の不足につながっています。

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動で右側体幹の屈曲を強め右下肢の過活動を助長し、

歩行時の右stanceでの抗重力伸展活動に乏しくなることで左下肢step時のひっかりが生じていると考えます。

治療介入（1週間の治療介入です）

腹直筋の長さをつくり、抗重力伸展ができる準備をする

垂直オリエンテーションを得るためには、その準備が必要になります。

腹直筋の過活動から短縮に至っているため、まずは腹直筋の粘弾性の改善から胸郭の伸展方向への可動性を引き出していきます。

腹直筋が過活動にならないようもたれ座位を選択し、腹直筋のモビライズを行っていきます。

この際に恥骨の直上くらいの腹斜筋を圧迫しておくことで、腹直筋上部がゆるみモビライズがしやすくなります。

その後の座位・立位姿勢では胸椎部の屈曲姿勢に改善みられる。

これで右体幹の抗重力伸展を徒手的に誘導しやすくなり、右側の抗重力伸展を保っておくと、右下肢荷重を促しても膝の伸展活動を維持することが可能になります。

腹斜筋の促通と内側ハムストリングスの促通

背臥位では腰背部過緊張によりコアの賦活が困難なため、両下肢挙上位でポジショニングをすることで腰背部の過緊張を抑制します。

両下肢挙上位のまま両内側ハムストリングスを把持して反応しやすいようハンドリングしていき、促通します。

またそれと同時に骨盤後傾でのブリッジを誘導し、腹斜筋の促通もします。これにより立位では内側ハムストリングスの収縮が得られます。

背臥位の治療ポジショニングの記事はこちら

リハビリの一助となりますように

 

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背臥位のポジショニング、メリット、姿勢修正を解説！リハビリでの治療肢位選択

https://heyreha.com/supine-reha

リハビリにおける背臥位の特性背臥位は支持基底面が低くなおかつ広いため、筋緊張は緩みやすく、セラピストによる他動的な操作や軟部組織への介入がしやすい姿勢といえます。身体、特に四肢の背面はベッド面と接触しているため、上下肢を動かした際に接触刺激が入るため、それによって身体のオリエンテーションの構築が可能となります。 脳卒中片麻痺者のように腹部筋が低緊張の症例であると、健常でも多くみられますが、体幹部が不安定で腰椎前弯増強・骨盤前傾し四肢・頭部をベッド面に押し付けるようにして身体の安定を得よう...

座位での抗重力姿勢での脊柱や骨盤の運動とそれに伴う体幹筋の賦活

右肋骨前方偏倚、右腰背部過活動があり、リアライメントすると立位では下肢の伸展活動が高まるという評価があったので、それを応用します。

右坐骨荷重と右肋骨を後方へリアライメントして右腰背部筋の過緊張がとれたなかで骨盤と脊柱の運動をひきだしていきます。

立位にてheel riseによって伸展活動のさらなる賦活を図る

立位にて後方リファレンスを与えて抗重力伸展方向のオリエンテーションを知覚してもらいながら、

内側ハムストリングスの促通とあわせて、heel riseにて前庭脊髄路の賦活を図ります。

それによって左step時の右下肢へのウェイトシフトが可能となりました。

前庭脊髄路の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。 前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚 固有感覚 足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

歩行時のICを意識させる

前方にベッドを高くし上肢挙上位でポジショニングし体幹の抗重力伸展を保ったまま、片脚をstepさせて踵からつけるように徒手で背屈させながら行います。

踵から接地することでの前庭脊髄路の賦活から伸展活動の賦活につなげます。

またこのときはstepさせる下肢を持ち上げて誘導しますが、体幹部の屈曲につながらないように、

徒手で股関節に軸圧方向にコンプレッションをかけておきます。

治療のまとめ

後方リファレンスを与えて垂直オリエンテーションの知覚を行います。

骨盤と腰椎の選択運動から内側ハムストリングスと腹斜筋の賦活から網様体脊髄路の働きを促して、

これらにより足底の感覚情報入力を促通して、下肢から体幹への伸展活動を促します。

そして立位でさらなる前庭脊髄路を賦活できるエクササイズを行っていきます。

網様体脊髄路の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

介入後は歩容に変化が見られましたが、なかなか翌日へのキャリーオーバーが難しく、

パーキンソン二ズムも疑われるような歩容であり、脳画像や薬剤などの情報もしっかり入手しておかなければならなかった症例だと勉強になりました。

参考にしてみてください。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。

そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。

しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。

それは「脳卒中後遺症」の人たちです。

脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。

ですが、その中でもとりわけ身体所有感というものが損失・崩れているのは「脳卒中後遺症」の患者さんに多いと臨床上感じています。

「自分の体についている腕なのに、この手は動かないし、触られても何も感じないし、この腕は自分の腕ではない」

自分の腕じゃないのに周りからは

「起き上がるときは麻痺の手を管理してくださいね」

「もっと麻痺の手を使って下さいね」

と言われてしまいます。

けど、自分の腕じゃないんだから管理もなにもないですよね。

ただ、随意性、感覚障害だけではなく、自己身体意識という観点から病態を解いていく必要もあるのではないでしょうか

私らしさ＝自己身体意識とは

自己身体に対する意識は身体所有感と運動主体感の二つに分けて考えられます。

「何が自分の身体で、何が自分以外の身体」なのでしょうか。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

身体所有感

自己所有感とは，観察された物体を自分の身体に備わっているもの（所有物）であると認知する感覚である

 

Gallagher, “Philosophical conceptions of the self:implications for cognitive science,” Trends Cogn.

Sci., vol. 4, no. 1, pp. 14–21, Jan. 2000.

身体所有感とは体性感覚フィードバックと視覚フィードバックの時空間的マッチングによって成立する。

また感覚の予測との一致によって生じるものです。

頭頂間溝腹側領域のバイモーダルニューロンに強い関わりがあります。

つまり視覚と体性感覚の統合や、感覚予測と実際の視覚・体性感覚フィードバックの一致が、

この身体は自分のものであるという身体所有感であり、これが崩れると「この身体は自分のものではない」という身体失認といった症状が出ます。

画像引用：https://www.tohoku.ac.jp/japanese

例えば、みなさん手や足がしびれたことはありませんか？

長時間の正座や、朝起きたときに手が痺れていたり、痺れを通り越してつねっても何も感じなくなったりとか、、

そのときにこの体は自分のものじゃないまではいかなくても目で見てもつねって感覚がわからない、痺れて感覚がわからないと

なんか不思議な感覚がありませんか？

あれは目で自分の体を見ているという視覚情報に対して、触ったりつねったりしたときに末梢神経の圧迫によって体性感覚フィードバックが起きないと

あのような不思議な現象が起きます。

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

運動主体感

自己主体感とは，観察された物体の運動が自身によって引き起こされていると認知する感覚である

 

Gallagher, “Philosophical conceptions of the self:implications for cognitive science,” Trends Cogn.

Sci., vol. 4, no. 1, pp. 14–21, Jan. 2000.

一方運動主体感はこの運動を引き起こしたのは自分自身であるという感覚です。

これは遠心性コピーと視覚・体性感覚フィードバックのマッチングによって成立します。

頭頂間溝周辺領域と運動前野領域が関わっている。というふうに言われております。

そしてこの遠心性コピーと、実際にその企画された運動によって生じた感覚情報が頭頂連合野に戻ってきて、

遠心性コピーと比較照合されます。

そしてこの運動や感覚の予測と運動の結果が一致することで運動主体感が生まれます。

画像引用：http://www.rehabili-syoukai-bot.com/

運動指令とそれに対する感覚フィードバックの間に不一致が生じると，過度な重さ知覚や異常感覚，さらには身体所有感覚の損失が生じることが報告されている

Foelletal, et al., 2013

これも例を挙げると

自分でくすぐっても、くすぐったくないのはなぜでしょうか？

これはこれからくすぐるっていう運動の企画がすでに頭の中であって、そのくすぐる行為によってどんな感覚が生じるのかの予測と、

実際に自分でくすぐったときに生じた感覚が一致したからです。

実際にくすぐった運動とくすぐられたという感覚が生じるタイミングをずらすような研究があって、そうすると自分でくすぐってもこしょばしいと感じます。

この身体所有感の責任領域は頭頂葉５野　頭頂間溝腹側領域であり、

ここは視覚と体性感覚の両方に反応するバイモーダルニューロンが豊富にある領域です。

リハビリの一助となりますように

身体イメージ（ボディーイメージ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyimage-reha

身体イメージ(ボディーイメージ)とは身体イメージとは「自分自身の身体について意識的にもつ表象」とされています。視覚情報や感情の情報などの主観的要素をもとに「過去の記憶の中の自分はこうだったから、いまもこうあるはずだ」と自分の身体を記憶したものになります。もっと簡単に言うと、自分の体や容姿に対する主観的なイメージ、自分の身体への自己評価ともとれると思います。「自分は身長が180㎝で高く、筋肉質である」といったような「自分はこうだ」という印象です。 身体イメージと混同されやすい言葉として「身体図式...

自己身体意識が崩れると

思うように（意図通り）動くはずの身体が動かないとなると

自分の体が意思通りに動かないとなると、自分の体のことを嫌い・無視したいと思うようになり

これが

につながるのではないでしょうか。

視覚と体性感覚のフィードバックによる身体所有感

遠心性コピーと結果の一致によって生まれる運動主体感が、身体性を作っている基盤なのではないかと言われています。

では、脳梗塞になってしまい感覚障害を呈して、感覚情報が崩れてしまっている、

視覚で自分の体を見て実際にそこに体はあるが、触ったり動かされたりしても感覚をうまく感じれなくなった場合や、

運動麻痺を呈して、受傷前のように体を動かそうと思って、運動を企画しても、

運動麻痺によって手足が動かず予測と結果に不一致を起こしている患者さんの身体性は崩れてしまうと思います。

運動や行為にはこの二つが付きまとうと言われています。

運動の主体感には身体所有感が必要です、そして身体所有感は視覚と体性感覚のマッチングが必要です。

つまり感覚がいい・悪いだけでは不十分ですよね？自分の体をどのように感じるのか、認識しているのかというところが重要になります。

リハビリの一助となりますように

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら 身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

視覚と体性感覚と遠心性コピーの一致が身体所有感・運動主体感に重要か

自ら動かせる仮想の手に対して運動主体感および身体保持感を感じる錯覚（ロボットハンド錯覚）について検討する。

ここでは、自らの手の動きに対して数百ミリ秒の遅延を挿入したときに錯覚がどのように減弱するかを調べる。

今回の実験では、自分の手の動きをロボットハンド（CG）に投影し、そこに遅延を加えたときの自己身体感を調べた。

その結果、映像遅延が 490ms 以下の場合には運動主体感が生起し、さらに遅延が 190ms 以下の場合には運動主体感に加えて身体所有感も生起することが確かめられた。

これはロボットハンドを自己の身体であると認識する上で、視覚と体性感覚、遠心性コピーの時間的整合性が極めて重要であることを示唆している。

出典：ロボットハンド錯覚における自己身体のプロジェクション、The 31st Annual Conference of the Japanese Society for Artificial Intelligence, 2017

リチャードヘルドの仕事はなんだったのか？

ヘルドとハインの研究（Held ＆Hein, 1963）

この実験は１９６３年にヘルドとハインの実験で、一方の猫は能動的に歩けるが、もう一方の猫はゴンドラの上に乗っているので、受動的に部屋を回転するというものです。

受動的に回転する猫は自分の意思では動くことはできず、能動的に動く猫が動くとゴンドラが回るというものです。

視覚的な情報は平等に入ってくるので、視覚的な経験は一緒という環境になります。

しかし、行為としての体性感覚経験は全く違います。

そのあと、高い棚の上に猫をおいて、高い棚のの一方には小さな階段があり、もう一方は落ちてしまう深い落差があります。

能動的な猫は踏みとどまることができましたが、受動的な猫は違いを区別できず、ガラスに踏み出したという結果です。

不思議な事に、視覚（外部環境の変化）と足は着いているので、体性感覚情報は入ってくる、

ゴンドラが進むのでそれに対して足の出力も要するという条件でなぜ正常な発達ができなかったかという所です。

Aの猫との違いは、自分の意思で歩き始めたか、自分の速度の変化によって外部空間を変化させたかという違いです。

この実験から考察できること

脳卒中後遺症で自分で歩くことができず、車いすを押してもらうということは、まさにこの実験の受動的なゴンドラに乗せられた猫の状態に近いのではないでしょうか。

自分の意思で動いているという感覚運動経験が空間認識能力を獲得するということと、行為には、空間認識能力が必要ということが示唆されます。

なぜ歩行が大事か

さきほどのヘルドとハインの実験から、なぜ歩行することが重要になるのかを考えてみます。

自分での歩行ができるということは時間、空間的な制約を受けない自由意志（運動主体感）を持てるということになります。

自由な変化を起こす事ができる歩行が獲得できることで身体所有感・運動主体感の獲得につながり運動学習がはかどるのではないでしょうか。

しかし、安全性が優先される歩行の獲得ですが、急に立ち止まったり、話ながら歩行できたり、

など時間と空間を自由に変化させることのできなかったり、

一定のスピードも獲得できていないと結果的に歩行を手段として選ばれなくなる可能性もあります。

その点では、リハビリでは歩行スピードという観点でも訓練を構築する必要があるかもしれませんね。

参考図書・教科書

リハビリテーションのための認知神経科学入門

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森岡周 協同医書出版社 2006年07月10日

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脳のリハビリテーション（1）

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カルロ・ペルフェッティ/小池美納 協同医書出版社 2005年07月01日

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豚足に憑依された腕

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本田慎一郎 協同医書出版社 2017年11月10日

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もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。

基礎講習会を受講しての感想はこちら

リハビリの一助となりますように

成人ボバース基礎講習会（ベーシックコース）を受講して／流れと感想

https://heyreha.com/bobath-kansou-zennhan

先日、11日間成人ボバース認定基礎講習会いわゆるベーシックコースのモジュール1を受講してきました。 全体で3週間あるうちの前半2週間です。モジュール2は後半の3週目までの期間のこと、モジュール3は3週目のことです。 そこで今回はベーシックコースの流れや内容、受講しての感想を書いていきます。 これからベーシックコースを受講するか悩んでいる人に「こんな感じで進みますよ」みたいなのが伝わればと思います。講習中の資料とかはアップしないのでご了承ください（そうゆうのは基本的にダメだと思うので）。&nbs...

ボバースコンセプト（概念）とは？

イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。

脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。

概念であり、よく「ボバース法」「ボバースアプローチ」などの色々な呼び方がされますが、決まったマニュアルがあるわけではありません。

ボバースコンセプトは、中枢神経系の損傷により失われた機能、運動、姿勢コントロールにおける個人個人の問題に対して、評価と治療を行う問題解決アプローチになります。

リハビリの一助となりますように

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

https://heyreha.com/stroke-shintaininti

自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。 そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。 脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。 ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

ボバースコンセプトの目標

促通を通して姿勢コントロールと選択的運動を改善することによって機能を最善にすることにあります。

機能が最善になることは、患者さんの生活の質が向上することと捉えることができます。

そのためＦＩＭの点数では変化は無くても、動作の質、つまり効率性が良いことを目指します。

たとえば歩行で、杖を押し付けて歩くのではなくて軽く地面につくだけで歩けることができれば、疲れなくて楽ですよね。

そういった楽に動作ができることを目指しています。

姿勢制御を考慮しながら治療をすすめた症例です

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

https://heyreha.com/stroke-syourei-orientaion

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。症状と身体機能簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル感覚障害：軽度鈍麻関節可動域：N.P. 特徴的な姿勢や動作 立位姿勢左下肢の伸...

ボバースと脳の可塑性

中枢神経系は損傷をうけたら、そのときより可塑的活動を開始します。

中枢神経系の可塑的変化は環境によってかわります。

そのため運動と感覚の協調、それを通してのボディイメージ、スキーマの構築を基盤として環境の刺激に対し適切な応答を行う事が正常な中枢神経系の回復につながるのです。

正常な協調性を患者が再学習していくことができれば、長期にわたる機能維持、機能改善が可能となります。

リハビリの一助となりますように

脳卒中のリハビリ～麻痺の回復の順序、ステージと治療の考え

https://heyreha.com/stroke-stage-recovery

脳卒中後、早期にリハビリを開始する理由脳卒中後になるべく早期からリハビリ介入することが推奨されています。脳梗塞を発症してから数週以内は組織的な修復がなされており、この時期にリハビリを行うと再構築を促進されるとされています。発症から一か月が経過してからリハビリ介入をすると、損傷半球の手指の運動野領域の萎縮を阻止できないとの報告もあります。そのため、脳梗塞を発症してから2～3週間以内に介入することがものすごく重要であるとされているのです。運動麻痺の回復のステージ理論とは運動麻痺の機能回復のメカニズ...

逆も然りであり、不適切な刺激が入力されると、それに合わせて可塑的変化をしていくということもいえます。

身体の各部位の相互関係の不良、非対称的な姿勢をつくってしまうと、さらに非対称的な姿勢パターンから非麻痺側の過剰な努力を行なってしまいます。

これにより非対称的なボディースキーマが作られ、それに基づく運動感覚が入力なされ誤学習が進み、

姿勢を固定して運動を制限する方向の学習を続けます。

リハビリの一助となりますように

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

https://heyreha.com/bodyschema-reha

身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら 身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

不適切な姿勢トーンの影響

姿勢制御とは

この姿勢制御というのは、わたしたちが運動を効率よく行う為の基盤となるものです。

姿勢制御とは、運動を効率良く行うためにそのためのバランスを維持させるものであり、

多関節に渡って運動が連鎖しながら安定と運動を協調的に駆動させています。

Sherrington（1906）

随意運動には姿勢制御が「影法師」のように附随する

 

Shumway-cook & H.Woollacott（2013）

空間で身体の位置を制御する能力は、人間の行う活動全てにとっての基礎である。

すべての課題は姿勢コントロールを必要とする。

 

Gjelsvik（2008）

姿勢制御は、変化と適応の背景活動として人間にダイナミックな可能性を提供する。

そして四肢の活動のダイナミックな変化のための、選択的コントリールの必須条件である

姿勢制御を考慮して治療をしました

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

https://heyreha.com/stroke-taikan-bunri

Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。姿勢制御の記事はこちら性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。 症状と身体機能麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる膝関節と足関節は随意収縮はみられない右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない感覚は正常レベル 特徴的な動作や姿...

バランスとは

■Steady state

－なにも動いていない状態でバランスを維持していること

－揺れていない状態であるが、呼吸による肋骨の動きや眼の動きなどで動揺しています

■Proactive balance

－不安定性を避けるために、何かをするためには前もって姿勢の動揺を少なくするための予測的に筋活動をおこす

ボバースコンセプトではどちらかというとこのプロアクティブバランスに焦点を当てている

■Reactive balance

－予期しない動揺から回復する能力

－立ち直り反応

－保護反応

リハビリの一助となりますように

バランスとは？リハビリでの捉え方と評価と治療のための基礎知識【理学療法評価】

https://heyreha.com/blance-toraekata

「バランスが悪いから転倒の危険があります」「バランス能力が低下しています」などなどこんな言葉は多く使っていると思います。聞きなれた言葉なので看護師さんや他の職種や家族に説明する際には使いやすい言葉です。しかし、私たちセラピストはなんの要因で「バランス」が悪くなっているのかを知っておかなければ、治療ができません。バランスとはなんなのかまずはそこからおさえていきましょう。バランスとは？？支持基底面内に重心線を収めるために、運動や感覚、神経機能、認知機能、呼吸循環機能、筋骨格系の協調的な働きによっ...

予測的な姿勢制御

・運動開始１００ミリ秒前に皮質橋網様体脊髄路が働き、右側の体幹・骨盤・四肢近位筋の筋緊張をコントロールします

⇒先行性の姿勢コントロール

運動が開始すると、皮質延髄網様体脊髄路が働き、左前肢近位部の筋緊張をコントロールします。

⇒随伴性の姿勢コントロール

ネコが左前足で筒の中の餌をとろうとリーチしている場面です。

シェペンはこの左前足の運動前に、左右の体幹・四肢にどのように姿勢が調整されるかを分析しました。

その結果、左前肢のリーチ運動の前に先行して体幹と頭頚部の抗重力筋の活動が生じる事がわかりました。

具体的には、右脳の皮質脊髄路からの指令で左前肢のリーチ運動の前に、１００ミリ秒早くに右脳の皮質橋網様体脊髄路が働き、右側体幹に抗重力伸展活動を起こします。

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御⑤～先行随伴性姿勢調節機能（APA）～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-senkousei-siseityousei

姿勢制御は効率の良い運動、パフォーマンスを発揮する上でとても重要になります。先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。 脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステムわたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」運動中であれば「運動したら重心が変化したから、...

先行随伴性姿勢制御（APA）

APAは、生得的な反射によるものではなく、意図した運動を開始する前に上位中枢機構からの指令により発現しており、

過去の体験記憶に基づいたフィードフォワード制御である。

①先行性姿勢調節

　準備的なAPA：運動が起こる100㎜秒前に起こる

②随伴性姿勢制御

運動が起こっているときに起こるAPA：

Feedback情報を用いたfeedforward制御

姿勢制御にはコアスタビリティが必要

体幹の深部筋群である多裂筋、腹横筋、腹斜筋からなる筋群の同時活動をいいます。

コアが安定するために下行性伝導路が重要

下行路の伝導路には大きく分けて、内側運動制御系と外側運動制御系があります。

内側運動制御系は主に姿勢筋緊張をコントロールしており、外側運動制御系は随意収縮をコントロールしています。

例えば、棚の高い位置にあるペットボトルをとる際に、上方へリーチして行くと思います。

その際に体幹や胸郭が屈曲していると、上方へのリーチに制限が出てしまいます。

このとき体幹が崩れない様に抗重力伸展位に保つのにかかわっているのが内側運動制御系であり、

物を取るためにリーチしている手は外側運動制御系になります。

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハと姿勢制御➀～腹内側系と背外側系～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-naisoku-gaisoku

姿勢制御と神経システム私たちが運動をコントロールできているのは、大きく2つの神経システムが関与していることで成り立っています。例えば、コップを取る動作では、まず体幹や上下肢の近位筋の調整をして姿勢を安定させてから上肢の遠位筋・手指でリーチして物をとります。このように運動は、“中枢部の安定”と“遠位部の運動”の2つが組み合わさっていますが、中枢部の安定には“腹内側系”、遠位部の運動には“背外側系”という神経システムが関与しているのです。腹内側系（内側運動制御系）腹内側系は“内側運動制御系”とも呼ばれていま...

網様体脊髄路

橋網様体脊髄路は脳幹の中心部にあり、大脳皮質、小脳、体性感覚路などの多くの場所からの入力を受け、

様々な機能に関与している。そして、先行性の随伴性姿勢調節に関与しています。

この伝導路は同側性投射が約80％、両側性投射が20％であると報告されています。

結果として、一側の大脳運動領野が脳卒中による損傷を受けても、両側の体幹の麻痺が生じることを裏付けています。

つまりは、CVA患者は片麻痺ではなく、体幹部であれば両側性に障害を受けていることになります。

長下肢装具の効果としてもこの網様体脊髄路の賦活が挙げられます！関連記事はこちら

リハビリの一助となりますように

長下肢装具を用いるために姿勢制御を理解しよう！神経学的側面からみたメリット、...

https://heyreha.com/tyoukasisougu-sinnkei

長下肢装具での治療には姿勢制御系の理解が必要姿勢調整に大きく関わる神経路として、網様体脊髄路系が挙げられます。網様体脊髄路系は体幹・四肢近位筋の運動制御に関わり、運動の中で重力に抗して姿勢を安定させる際に強く働く経路です。その網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と延髄網様体脊髄路に分けられ、諸説ありますが、 橋網様体脊髄路主に体幹・四肢近位の伸筋群やコアマッスルの筋緊張の制御延髄網様体脊髄路屈筋群の筋緊張の制御に関わります。これらの経路は両側性支配でその多くは同側性に働きます。そのため例えば右半...

延髄網様体脊髄路

延髄網様体脊髄路は橋網様体脊髄路と同様に両側支配です。

主に運動中に姿勢調節をしていて、随伴性姿勢調節に関与しています。

橋・延髄ともに両側性支配を基本としていて、この２つの経路は互いに密に調整することにより、

歩行運動などの運動を制御しています。

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-mouyoutai

姿勢制御と網様体脊髄路網様体脊髄路は皮質網様体脊髄路の一部であり、皮質から網様体までの経路を「皮質網様体路」、網様体から脊髄路までの経路を「網様体脊髄路」といいます。網様体脊髄路は、姿勢や歩行に関与する「腹内側系」の主要な運動性下行路になります。腹内側系と背外側系の記事はこちら名前の通り、網様体から脊髄に下行しています。橋と延髄の網様体から起始して頸髄から仙髄の各分節に投射するため、全身の筋緊張や抗重力運動、運動時の体幹筋部の調整などに関与しています。網様体脊髄路は2つの経路からなる網様体脊髄...

外側前庭脊髄路

歩行や立位での重心移動で賦活され、歩行立脚期の接踵や離踵時に働きます。

歩行中に外側前庭脊髄路を賦活するためには、橋網様体脊髄路による先行性姿勢調整(APAｓ)の中心であるCore controlやアライメントの整った足底支持面を用意する事が必要になります。

体幹が安定せず、ぐらぐらだと、代償によって、振り出し下肢のアライメントが乱れていたりして、踵接地にならずに適確な感覚入力がされづらいです。

また、患者さんで足底筋が硬くなっている人がいますが、そうなると皮膚などの固有感覚情報が上行してこないので、

より、前庭脊髄路や橋網様体脊髄路は働きづらくなります。

リハビリの一助となりますように

脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～【ボバースコンセプト】

https://heyreha.com/stroke-shisei-zenntei

姿勢制御に必要な前庭脊髄路とは前庭脊髄路は延髄にある前庭神経核から起こり、両側・同側性に脊髄まで下行する経路です。前庭神経核は前庭神経が終止する神経核であり、平衡覚の情報を入力されるとともに、小脳からの投射があるため視覚や固有感覚情報の入力もされ、体の平衡を保つよう体幹や四肢に指令をだしています。特徴としては、皮質からの投射ではないため、すばやい姿勢反応に関与していることが挙げられます。 前庭系(頭部の上下や回旋) 視覚 固有感覚 足部の情報を入力し、主に伸筋を興奮・屈筋を抑制し姿勢反応というかた...

足底からの情報が脊髄小脳路を上行する

足底から入力される皮膚・固有感覚情報は背側脊髄小脳路を介して小脳に上行し小脳中部から室頂核に入力されます。

室頂核ニューロンは左右の脳幹網様体と前庭神経核に投射しており、

前者からは網様体脊髄路へ投射、後者からは外側前庭脊髄路へ投射されるため抗重力筋の活動が賦活されるのです。

内側前庭脊髄路

内側前庭脊髄路には主に頭頸部を安定させる働きがあります。

臨床場面で良くあるのは、例えば骨盤を座位で前傾したときに、橋網様体脊髄路の働きが弱くて、

姿勢筋緊張の安定化が図れないと、体幹が屈曲した状態で、そのまま前方に前のめりになった状態になり、

頭部が前後に揺れ動かされるので、過剰に前庭が興奮してしまい、肩甲骨を拳上し、頸をすくめて、

上肢は挙上・屈曲で引き上げる姿勢をとってしまうことがあります。

そうすると、余計に体幹は抗重力方向に伸展しづらくなることがあります。

先行性随伴性姿勢調節（APA）（姿勢制御）が働かない

姿勢制御と半球間抑制の関係

片方の大脳が活性化すると、反対の大脳では、神経細胞の活動が抑制される現象が観察されます。

この現象は、「半球間抑制」と呼ばれます。

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

脳血管障害の関患者さんが片方の大脳に損傷を受けると、障害を受けていない脳への抑制がなくなってしまうので、

左右間の活動にアンバランスが起き、非麻痺側の活動が優位になります。

ＡＰＡｓが効率的に働いていなかったりすると、非麻痺側などの代償活動が強まり、それも半球間抑制により、麻痺側の活動をさらに制限してしまいます。

APA’sが働きづらい状態にあると、、、

代償運動などで半球間抑制によって麻痺側の感覚が抑制され、正確な体性感覚情報が入力されない事で、

不正確な身体図式を構築し、適切な運動学習がなされない。

半球間抑制を考慮しながら治療をすすめた症例です

リハビリの一助となりますように

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-syourei-hankyuukann

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。半球間抑制の記事はこちら症状と身体機能今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。 簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレ...

まとめ

姿勢制御に何か問題があり、普段の生活の中で、非麻痺側を過用し、代償活動が増えたりすると、

正確に感覚情報が入力されづらくなります。

正確な体性感覚情報が入力されないと姿勢制御系の伝導路は働きづらくなり、固定的な要素が増えるので、

相反神経支配によって実現する四肢の選択的な運動も阻害されます。

それは麻痺側に限らず、非麻痺側にも影響がでます。

こういうところからも、いかに腹内側系の伝導路が重要なのかが分かると思います。

CVA患者を理解し治療するためにボバースの本もこちらの記事ですすめています

リハビリの一助となりますように

～脳卒中リハ編～理学療法士がおすすめする教科書・参考書6選

https://heyreha.com/book-reha-stroke

脳卒中機能評価・予後予測マニュアル脳卒中機能評価・予後予測マニュアルposted with ヨメレバ道免和久 医学書院 2013年06月Amazonで購入楽天ブックスで購入 脳卒中の予後予測は、リハビリのゴール設定や入院治療期間の設定をするために重要になります。リハビリをするのも目標が見えるのと見えないのとではモチベーションも違ってくるのではないでしょうか。この教科書では予後予測に必要な評価法から、画像予測、二木の予後予測や最新の予後予測まで解説されています。また実際の症例を通して、上肢や下肢、歩行、ADL、在宅復帰の予...

僕が運営しているしているもう一つの一般の人向けの脳卒中情報サイトにて、片麻痺の自主トレの記事を書いていますので、ぜひそちらも参考にしてみてください！

脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

 

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脳卒中レター～治療・予防・リハビリの情報をお届け～

https://stroke-therapy.com

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●脳卒中片麻痺の自主トレ～ボールを使った手のリハビリ編

●簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～曲がった手・指を伸ばす編

●脳卒中片麻痺の自主トレ～肘の曲げ伸ばし編

●簡単で効果的！脳卒中片麻痺の自主トレ～膝のロッキングしないで歩くコツ

●効果的な脳卒中片麻痺の自主トレ～膝折れしないで歩くコツを解説！！

●脳卒中片麻痺の自主トレ～膝を曲げて振り出して歩くコツ

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

posted with ヨメレバ

金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

posted with ヨメレバ

古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

posted with ヨメレバ

ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。

性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。

半球間抑制の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺のリハビリ　麻痺の回復と半球間抑制の関係を知ろう

https://heyreha.com/stroke-hankyuukan

「半球間抑制」という現象によって手や足は巧みに動かすことができますが、脳卒中になるとこの抑制のバランスが崩れてしまいます。リハビリでもこの現象を考慮しながら進めていく必要があるため、今回は半球間抑制についてまとめてみました。実際に半球間抑制を考慮しながら治療介入した症例の記事はこちら脳卒中リハビリと半球間抑制、そのメカニズム半球間抑制とは、片方の大脳が活性化すると、反対の脳の神経細胞の活動が抑制される神経現象のことです。左右の脳は脳梁を介してつながっているため、左右の半球間で抑制し合うことで...

症状と身体機能

今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。

簡単に身体機能を

運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレベル

感覚障害：軽度鈍麻

関節可動域：右足関節で背屈0°

特徴的な姿勢や動作

座位姿勢

肩甲帯・胸椎～頚部の屈曲姿勢がつよく、腰背部は脊柱起立筋の緊張が高く、骨盤は軽度後傾位で固定されている。

他動的に骨盤の動きをだそうとしても困難であった。

両下肢ともに外転外旋位であり、足底は外側接地している。

左手は左膝に置いて支えるように押し付けている

立位姿勢

上肢の支えはなくてもなんとか見守りで可能というレベル。

体幹は屈曲と左側屈が強くかなり左優位であり、右下肢は外旋し右足は内反している。

右へ荷重を誘導すると左手ですぐにセラピストや台などにしがみつくように体幹屈曲と左側屈を強める。

立ち上がり

屈曲相では体幹の屈曲と側屈を強める。

左手を左大腿横のベッドに置き、離殿相において左手のプッシュにて行い、下腿の前傾などはみられず、

伸展相にかけて右足の内反の連合反応がみられる。

移乗動作

自力でおこなうと、車椅子から少しだけ臀部を持ち上げ左手のプッシュを支持にしながらスライドさせるように移乗する。

介助にて立位を経由しステップをだして行おうとするも、右支持期ではまったく左下肢をステップできない。本人も恐怖心を訴える。

ポイントとなる誘導やハンドリング

・座位にて右臀部への荷重を誘導すると体幹右側屈を強めたり、右手でベッド端を引き寄せて右荷重を誘導できない。

・座位、立位では左肩甲帯と上肢は重たく、肩甲帯から下方に押し付けがある。

・体幹も左側屈を矯正できない。

・胸椎の伸展方向への動きは徒手では誘導できず

・座位において右殿筋群をハンドリングしながらだと右臀部へ荷重できる

・立位においても右殿筋群のハンドリングにて右下肢への荷重をしやすい

・恐怖心がでると左上肢、体幹の代償が強まる

重要なポイントのまとめ

非麻痺側上下肢の過活動を抑制できると、右臀部・足部からの感覚情報の取り込みが可能となる。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

https://heyreha.com/bobath-concept

基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

仮説

今回の転子部骨折の受傷前までは杖を使用すればなんとか見守りで歩けていたとのことであるので、

受傷後から右下肢の支持性が著しく低下したことがわかります。

受傷後の初期では右股関節の痛みから、非麻痺側体幹・股関節の屈曲姿勢での運動パターンの学習により、

BOSが左側に偏移し、麻痺側のlearned non useが助長されます。

またそれにより麻痺側からの感覚入力が乏しく、麻痺側のボディースキーマの欠落したことで、麻痺側に荷重しようとすると恐怖心がでてしまうと考えます。

身体図式（ボディースキーマ）の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

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身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら 身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

非麻痺側の積極的な代償と麻痺側の感覚入力の乏しさから麻痺側へ半球間抑制が強まることで、

さらなる感覚入力の減少につながっている可能性もあります。

治療介入（1週間の治療介入です）

まず、体幹の屈曲と左側屈し左上肢で支えているため、この中では左の過活動によって右側の感覚入力をしても半球間抑制を考えると、右側の感覚が抑制されまくって意味をなしません。

そのため、脊柱、骨盤の選択運動と右下肢のアライメントを修正し、

感覚情報を取り込みやすい状態をつくり、麻痺側の感覚入力を促通していきます。

そのため、まずは過活動を抑制するためもたれ座位になってもらいリラックスしてもらうことが必要になる。

リッラクスできる背臥位でアライメント修正や短縮筋の長さをつくる

背臥位にて股関節の外旋を修正しようとするも困難であったため、

脊柱起立筋の短縮が股関節の抵抗につながっていることが他動運動で予測がつきました。

バスタオルを丸めてそれを腰部にあてて、そのタオルを支点にして脊柱の前弯と後彎の運動をひきだしていき、

脊柱起立筋の長さをつくっていきます。

これによって脊柱起立筋の伸張性がでると外旋筋の過活動が減弱し、座位では右臀部への荷重が可能となり、

両下肢ともストレートに近づきました。立位でも下肢ストレートになったことで足内反がみられなくなりました。

もたれ座位にて骨盤と脊柱の運動を引き出す

端座位では、左股関節の屈曲筋が緩まず骨盤の運動を引き出すことが困難でした。

そのため、もたれ座位を治療肢位として選択し、股関節屈曲筋の過活動をとりのぞいたなかで、

小さい範囲で骨盤の前後傾の動きを徒手的におこないながら、右臀部への感覚入力と体幹筋の賦活を狙っていきました。

また恐怖心を出さない程度に右荷重を促すために麻痺側の胸郭から体幹の抗重力伸展活動を誘導しながら右荷重を誘導を行いました。

背臥位でさらなる脊柱と骨盤の運動を引き出す

長期の胸郭～頭頸部の屈曲代償で胸椎や肩甲帯の短縮がみられ、脊柱の運動を引き出すことが困難であった。

そこで、背臥位で大胸筋の長さを徒手的にダイレクトに長さをだしながら肩甲骨を後傾や下制方向へ動きをだしていきました。

それにより、立ち上がりの屈曲相での体幹屈曲運動を抗重力伸展運動にきりかえ、体幹屈曲することでの麻痺側の感覚入力がぶっとばないことを狙いました。

以上の治療で立位での麻痺側への荷重量は増えましたが、非麻痺側をstepさせるとなると、恐怖心が出現していました。

麻痺側の臀部の感覚入力と麻痺側体幹部の伸展活動

頭頸部の屈曲固定が肩甲帯や胸郭の伸展活動を阻害しているため、

頭部に枕などで安定を与えたまま、肩甲帯の運動から頭頸部の筋の伸張を行い、胸椎部の伸展活動につなげました。

また、立位では麻痺側下肢の感覚がとぎれないように、麻痺側殿筋をmoldingしながら立位をとるようにしました。

それによって、自力での立ち上がりは、非麻痺側の上肢でのpushはベッドから膝の上になり（膝の上のpushになったということは左側屈が減ることを意味します。）、

麻痺側下肢への荷重は乏しいながらも荷重量の増加につながりました。

治療のまとめ

左上下肢の過活動を抑制しながら脊柱の可動性を引き出すことで、右臀部、足底の感覚入力ができました。

しかし脊柱と骨盤の動きは依然乏しかったため、背臥位にて促すことで、座位での骨盤、脊柱の選択運動の改善がみられ、

立ち上がり時の屈曲および体重移動相での骨盤の前傾運動と両足部への重心移動が可能となりました。

伸展相では右臀筋をmoldingすることで、右下肢の感覚情報が取り込めるようになり、

左優位の動作パターンを軽減することができ半球間抑制の影響が受けにくく、立位につながりました。

長期間の運動パターンであるため、麻痺側の感覚入力を継続して行いボディスキーマの形成を促していく必要性があると考えます。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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金子 唯史 医学書院 2018年05月21日

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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全体で3週間あるうちの前半2週間です。モジュール2は後半の3週目までの期間のこと、モジュール3は3週目のことです。

そこで今回はベーシックコースの流れや内容、受講しての感想を書いていきます。

これからベーシックコースを受講するか悩んでいる人に「こんな感じで進みますよ」みたいなのが伝わればと思います。

講習中の資料とかはアップしないのでご了承ください（そうゆうのは基本的にダメだと思うので）。

リハビリの一助となりますように

ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

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基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

ベーシックコースの参加条件、費用、期間

受講費：162,000円

定員：10～16 名

　　　会場によって定員が異なっています。インストラクターも1人の会場もあるし3人の会場もあります。

対象者：理学療法士・作業療法士・言語聴覚士で臨床経験 1 年以上の者

さらにイントロダクトリーモジュールを受講していることが条件になります。

イントロを受講してから3年か4年以内っていう条件もあったはずです。

2018年からイントロダクトリーモジュールが元々3つあったのが2つになり、今後受講条件はどうなるかはわからないです。

期間：合計16日間

　　　前半：11日間

　　　後半：5日間

　　　前半と後半の日数も会場によって前後しています。合計は16日間です。

受講者の年数や勤めている病院

経験年数は4年目～11年目までいて、5・6年目が多いように感じました。

過去のベーシックの話を先輩に聞いたがありましたが、やはり5・6年目が多いとのことでした。

ボバースの経験があると言えばいいんでしょうか、ボバースコンセプトで治療をしているスタッフがいる病院で働いているという受講者がほとんどでしたが、

全くそのような同僚がいないという病院から受講している方もいました。

また、受講者の勤めている病院はほとんど回復期リハであとは脳外といった感じでした。

ベーシックコースの講義の流れ

1日の流れ

講義開始は9時で終了は18時になります。1コマだいたい90分間で休憩は20分くらいでお昼休みは1時間あります。

朝は1時間前にきて実技を練習したり、18時に終わってからも1時間ちょっと実技練習をするのが自然と日課になるというか、それぐらい講義中の実技の時間では消化しきれないし、

うまくハンドリングできて反応が得られると楽しくなってくるので、自主練習も苦にならず受講者同士で楽しくできました。

2週間の流れ

最初の1週目はだいたい午前中に座学します。ボバースコンセプトの歴史から、

神経生理学、postural control、などなど。1週目は1日に座学が2コマか1コマといったところでしょうか。

そして午後からは実技になります。午前中に実技があることもあります。

あとはインストラクターが実際の患者さんに治療するデモがあり、デモ後にデモのことについて受講生同士で討議をします。

1週目の最後の日から受講生2人1組でペアになって実際に患者さんに治療をしていきます。

4～5日治療をして、その途中で受講生の前で治療デモをして治療のことの解説もしてこれについても受講生同士で討議します。

これが始まると結構体も頭もいっぱいいっぱいになってきます（笑）

実技について

実技も流れが決まっていて立位から座位になって臥位になるという流れです。

ただ臥位になってやるわけではなく、

臥位で治療する際もまずは立位姿勢を治療し座らせてハンドリングしてコアを賦活させながら臥位になるという流れが講習中はとても大事になります。

ボバース用語と言っていいでしょうか？立位とか座位とかは言いません。

最適な立位：optimal standing

立位をやめる：stop standing

最適な座位：optimal sitting

立ち上がる：sit to stand

座位から臥位になる：sit to supine

最適な臥位：active supine

などなどほかにも色んな言葉があるので、

最初はその言葉の理解に少し苦労するかもしれないです。

インストラクターは結構この用語とかボバースの用語とか関係なく英語もけっこう使ってくるのでたまに「？？」となることもありました。

実技はもう講習を受講したり、勉強会にでたりじゃないと言葉では全然伝えられないです。

ぜひハンドリングをやってやられてみてください。被験者になってやられるのも自分のハンドリングにつながるため大事だと思います。

受講しての感想

ボバースに関係なくクリニカルリーズニングの力をつけることは必須ですが、

このコンセプトはそれがものすごく深いとこまでしかも論理的に推論していくところがとても印象的です。

そしてそれをハンドリングを交えて評価・治療・仮説検証していくわけですが、このハンドリングがまぁー難しい！！

わたしの技量不足ですが、手から感じれない自分の身体になっていたりするわけで、ほんとボバースに関係なく、触り方、自分の身体の使い方が大事だなと痛感しました。

また個別性を重視するため、実技練習の段階からhow to ではなく、個別的に実技をしていきます。

例えば手の治療の実技の場合、その前に姿勢を修正し肩甲骨や上腕骨、また筋のアライメントを修正してからじゃないと手の実技にうつりませんでした。

毎回そうやって実技練習が進んでいくので、個別的に治療をするんだという意識をつけさせてもらえるそんな講習でした。

職場に戻ってからもやはり受講前の臨床観より個別的に診ていくということを行えるようになったと実感はすることができています。

前半を終えましたが、最初の2週間はモジュール1とのこと。

モジュール2は後半の3週目が始まるまでの間の期間のことです。

この職場に戻っている期間はお休みの期間ではなく、担当の患者さんをボバースコンセプトに沿って治療をして、それをまとめて3週目に発表します。

受講するか悩んでいる人

講習費は高いですし（1日1万円って感じなので他の研修に比べて高くはないと思いますが）、休みも長期間とらないといけません。

けど仕事のことを考えずに打ち込めますし、臨床観はほんとに変わります。

デモでインストラクターが一人で1時間の治療時間で患者さんを目に見える形で変化させるのを目にしてしまうと、

自分の力量不足も感じますが、まだまだ伸びしろがあると思えますし、こうなりたいととてもやる気にさせてくれます。

私もまだまだ勉強不足だから来年受講しようと悩んでいましたが、早いに越したことないと先輩に言われて受講しましたが、それで正解でした。悩んでるんならもう受講しちゃってください。

いままで勉強してきた徒手療法にボバースコンセプトの知識は生きてくるし、ボバースコンセプトに徒手療法が生きてくるのを今実感しています。

いま臨床がとても楽しくなっています。

もっと頑張って学んでいきます。

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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脳卒中後遺症者へのボバースアプローチ（基礎編）

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古沢正道/古沢正道 運動と医学の出版社 2015年09月

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新 近代ボバース概念 発展する理論と臨床推論

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ベンテ バッソ ジェルスビック/リン サイアー ガイアブックス 2017年06月10日

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私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、

階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。

自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っています

この無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。

身体イメージの記事はこちら

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身体イメージ（ボディーイメージ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

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身体イメージ(ボディーイメージ)とは身体イメージとは「自分自身の身体について意識的にもつ表象」とされています。視覚情報や感情の情報などの主観的要素をもとに「過去の記憶の中の自分はこうだったから、いまもこうあるはずだ」と自分の身体を記憶したものになります。もっと簡単に言うと、自分の体や容姿に対する主観的なイメージ、自分の身体への自己評価ともとれると思います。「自分は身長が180㎝で高く、筋肉質である」といったような「自分はこうだ」という印象です。 身体イメージと混同されやすい言葉として「身体図式...

身体図式(ボディースキーマ)の生成

身体図式の生成は筋、関節、腱、靭帯、皮膚、内臓（重量覚）、網膜、三半規管などなどの身体の感覚受容器からの情報に基づいています。

人が運動すれば、感覚受容器に刺激が入力され、頭頂葉で感覚は統合され身体の各部の位置関係が更新されます。

このように身体に関するフィードバック情報が頭頂葉にて統合されてできたものが身体図式です。

リハビリの一助となりますように

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

https://heyreha.com/stroke-shintaininti

自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。 そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。 脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。 ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

道具の使用と身体図式(ボディースキーマ)の拡大

道具を使用する際には、その道具も自分の身体の一部であるかのように道具を含めた身体図式を生成します。

この身体図式が道具まで及ぶのかを検証した有名な実験は、ニホンザルに道具を使わせた際の多感覚ニューロンの活動の変化を調べたものです。

サルに熊手を持たせて餌を引き寄せる実験では、道具を持っていない時には手のひらで触覚と視覚に反応する多感覚ニューロンが活動し、

熊手を使用した時には熊手の先端まで多感覚ニューロンの活動が記録されたとする実験です。

人間の活動でも

・お箸を使う際には

箸の先まで指の延長として認識されることで起用に物をつまめます。

・車を運転する際には

車の幅まで身体図式をひろげることで「だいたいこのくらいの幅なら通れるな」であるとか、

天井が低いとこを通るときは自分の頭にあたる訳がないのに車の屋根があたりそうで頭をかがめたりすることがあると思います。

これらは身体図式が道具まで拡張していることを示しています。

身体図式(ボディースキーマ)の機能局在

身体図式を形成する機能局在は「頭頂葉」とされています。

身体図式は体性感覚情報や背側経路からの視覚情報、運藤野からの遠心性コピーなどの情報を統合し生成されます。

この体性感覚と視覚情報の統合は頭頂間溝で行われており、

この頭頂間溝では体性感覚情報と視覚情報の両方に発火するバイモダルニューロンが発見され、身体図式生成に貢献しています。

適切な刺激はボディスキーマの形成に寄与し脳の可塑性にも役立ちます

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ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

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基礎講習会を受講し、自分なりにボバースコンセプトというものをアウトプットします。もちろんこれがすべてではなく、簡単にこんなものと自分は解釈しているといったものになります。基礎講習会を受講しての感想はこちらボバースコンセプト（概念）とは？イギリスの医師である故カレル・ボバース博士と理学療法士のベルタ・ボバース夫人により提唱された、リハビリテーション治療概念のひとつです。脳や脊髄といった中枢神経系の可塑性を活用し、中枢神経疾患に起因した障害をもたれた方々の機能改善をめざす治療です。概念であり、よ...

身体図式(ボディースキーマ)とリハビリ

身体図式は感覚情報に基づき生成されているということは、いつもとは異なる感覚情報が入ると身体図式が変化するということがわかります。

つまり、私たちセラピストが触れる・動かすなどで感覚入力を促せれば、身体図式が変化し、運動が変化できるということです。

身体図式が乏しかった症例の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

半球間抑制を考慮しながら治療介入した片麻痺側の大腿骨転子部骨折の症例【理学療法】

https://heyreha.com/stroke-syourei-hankyuukann

私はノートに書きながら担当の患者さんの問題点を整理したり、その日の治療介入と治療結果などをまとめて考察したりしています。半球間抑制の記事は前に書いたのですが、実際に臨床でそのメカニズムを強く意識させられた患者さんがいたので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。半球間抑制の記事はこちら症状と身体機能今回は右大腿骨転子部骨折の受傷ですが、以前に脳梗塞で右片麻痺になっています。 簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージで上肢はⅡレベル、下肢はⅣレ...

膝蓋骨の骨折を例にします

膝蓋骨骨折では術後何週かはニーブレイスを着用し膝が動かないように固定をします。

荷重は許可されることがほとんどですので、膝を伸展位で固定したまま歩行をします。

おそらく振り出す際には、体幹の側屈や骨盤挙上、股関節のぶん回しでの歩行になります。

すると身体図式には「歩行時に膝は曲がらないもの」として生成され、ニーブレイスを外したあとも膝伸展位のままの歩行となってしまいます。

片麻痺の患者さんでも同様に、膝折れしないように膝をロックし股関節の伸展を骨盤の後退で代償して歩行をしていると、

膝と股関節は動かないものとして身体図式が生成されてしまいます。

リハビリでは動く感覚、動かせる感覚を認識させることで身体図式が変化し、動作の変化につなげていくことが重要になります。

参考図書・教科書

リハビリテーションのための認知神経科学入門

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森岡周 協同医書出版社 2006年07月10日

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脳のリハビリテーション（1）

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カルロ・ペルフェッティ/小池美納 協同医書出版社 2005年07月01日

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豚足に憑依された腕

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本田慎一郎 協同医書出版社 2017年11月10日

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身体イメージとは「自分自身の身体について意識的にもつ表象」とされています。

視覚情報や感情の情報などの主観的要素をもとに「過去の記憶の中の自分はこうだったから、いまもこうあるはずだ」と自分の身体を記憶したものになります。

もっと簡単に言うと、自分の体や容姿に対する主観的なイメージ、自分の身体への自己評価ともとれると思います。

「自分は身長が180㎝で高く、筋肉質である」といったような「自分はこうだ」という印象です。

身体イメージと混同されやすい言葉として「身体図式」があります。

身体図式は無意識的に感覚(視覚、固有感覚、平行感覚など)をもとにつくられた身体の枠組みのことであり、感情などの主観的な要素を含めません。

身体図式の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

身体図式（ボディースキーマ）の概要、機能局在、リハビリでの遭遇

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身体図式（ボディースキーマ）とは私たちは意識していなくても、蚊に刺されてかゆい箇所があればそこに手を持っていきかくことができ、階段を上るときは「どれだけ足をあげれば引っかからないか」なんて事を考えずにスムーズに階段を登れます。自分の腕や足が空間のどこにあるのか、自分の身体からどんだけ手が離れているのかを無意識的に知っていますこの無意識的に知覚している身体各部の空間的関係を「身体図式（ボディースキーマ）」といいます。身体イメージの記事はこちら 身体図式(ボディースキーマ)の生成身体図式の生成...

身体イメージ(ボディイメージ)の機能局在

左側頭葉とされています。

リハビリ場面で遭遇する身体イメージの歪み

先ほども述べましたが、身体イメージは過去の記憶や感情に左右されるため、実際の身体状況とは異なって思い込んでいることがあります。

脳卒中の片麻痺の人を例にしてみます

座位姿勢では非麻痺側に傾いている姿勢の人が多いと思います。

こういった人に「まっすぐ座ってください」といっても「いまがまっすぐなんだけど」と答えるケースを経験します。

麻痺側は感覚が障害されどの程度麻痺側に荷重をしてよいかわからず、また随意性も低いため支えられないため、

非麻痺側に頼った姿勢をとりますが、その姿勢が本人の中では安心で安全に座れるため「まっすぐ」と認識されていくのです。

身体イメージが歪んでしまうと、姿勢修正をしても正しい感覚情報が入力されづらくなるため、

急性期からの麻痺側に対する感覚情報の入力や鏡などを使用して「まっすぐ」な姿勢の肩や頭部や股関節の位置関係を理解してもらうプログラムを組み、正しい身体イメージを形成してもらう必要があります。

リハビリの一助となりますように

【脳卒中リハ】身体所有感と運動主体感が私らしさを取り戻す

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自己身体意識、字のとおり自分の体への意識というわけですが、目をつぶっていても自分の手や足がどこにあるかがわかりますし、ほかの人に手を触られたら自分の手が触られたなとわかります。 そりゃ自分の体なんだから当たり前じゃんと思うかもしれません。しかし、当たり前が障害されてしまう人がいるのです。それは「脳卒中後遺症」の人たちです。 脳卒中後遺症者だけではなく、実際には骨折や人体損傷の術後の方なども自己身体意識があるが崩れているということもあります。 ですが、その中でもとりわけ身体所有感と...

身体イメージ(ボディーイメージ)の歪みと精神疾患の関係

身体イメージは視覚情報や個人の主観、感情に影響され形成されていくと述べました。

これがやっかいで、身体イメージがゆがんでいると視覚や体性感覚からの感覚情報を歪ませて入力してしまうのです。

例えば摂食障害

他人から見ると痩せており、鏡に映った実際の自分は痩せているのに、

身体イメージが歪んでいるため視覚情報の入力が歪み、まだ太っているように認識してしまいます。

身体イメージは心理面・感情にも影響されて形成されるので、メディアや友人との会話なども影響します。

テレビに映っているモデルさんを見てこのくらい細くなりたい、

友人と体形の話などをしてみんなダイエットして痩せてきているし自分もそうしよう、

なども影響し、理想のボディーイメージと現実のボディーイメージの乖離があるため無理なダイエットなどにつながってしまうのです。

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リハビリテーションのための認知神経科学入門

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脳のリハビリテーション（1）

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本田慎一郎 協同医書出版社 2017年11月10日

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先にバランスが崩れることを予測して姿勢を安定させることで崩れないで動作できるからです。

崩れてから姿勢を治すでは効率が悪いのです。

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ボバースコンセプト（概念）と姿勢制御をわかりやすく解説

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脳卒中リハビリで必要な先行随伴性姿勢調整機能というシステム

わたしたちは運動を行う際に、効率よく遂行するために無意識的に姿勢の制御がなされています。

運動をする前に「この運動では重心があっちに移動するから先に反対側にちょっと重心をかけておこう」

運動中であれば「運動したら重心が変化したから、もう少しこっちに重心を移そう」といったようにです。

これを「先行随伴性姿勢調節」といいます。

 よく教科書に載っている姿勢制御の例としては

上肢挙上時に三角筋の収縮の直前に体幹筋の収縮が確認されるというのが載っていると思います。

運動に伴う重心変化・身体動揺を先に予測し、身体動揺を最小限に抑えれるように、

運動中は前庭系や固有感覚からの情報をもとに身体動揺を抑えれるように筋活動を起こします。

姿勢制御の考えを実際に応用した症例の記事はこちら

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺のリハビリ～体幹の賦活が麻痺側の分離運動につながった症例

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Sherringtonは、「姿勢（posture）とは運動（movement）に随伴する影のようなものである」と述べていますが、片麻痺の治療を行っていて体幹部の安定が四肢の分離運動につながったことを経験したので紹介します。姿勢制御の記事はこちら性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。 症状と身体機能麻痺の程度に関しては右股関節でわずかに関節運動がおこる程度に随意収縮はみられる膝関節と足関節は随意収縮はみられない右上肢は肩～肘～手は随意収縮はみられない感覚は正常レベル 特徴的な動作や姿...

リハビリの一助となりますように

脳卒中片麻痺の症例／垂直オリエンテーションの知覚が下肢の伸展活動につながった症例

https://heyreha.com/stroke-syourei-orientaion

よく検査上の感覚障害は正常または軽度鈍麻、ブルンストロームステージではⅥレベルなのに、歩行などの動きを伴うと、検査の結果以上に麻痺が重度そうな動きである症例を経験することもあると思います。垂直オリエンテーションというものに着目したら改善がみられたことを経験したので紹介します。性別や既往歴、年齢などの情報は個人情報のこともあるのでだしません。症状と身体機能簡単に身体機能を運動麻痺：ブルンストロームステージでⅥレベル感覚障害：軽度鈍麻関節可動域：N.P. 特徴的な姿勢や動作 立位姿勢左下肢の伸...

準備的と随伴的の2種類の姿勢調節

出典https://onlineprerehabilitations.wordpress.com/

APAには、pAPAとaAPAの2つの構成要素からなります。

準備的先行性姿勢調節(pAPA)

これはpAPA（preparatory anticipatory postural adjustments）と呼ばれ、

運動に先立ち姿勢や重心の調整を行う機能です。運動開始の0.01秒前に姿勢調整のために体幹部の収縮を起こします。

フィードフォワード的に姿勢調整する機能といえるでしょう。

運動を行う際には

まず運動前野や補足運動野で

• 目的とする動作のプログラミング
• 目的の動作に先行する姿勢制御のプログラミング

という2つのプログラムが生成されます。

この２つのプログラムの経路は

目的とする動作は

・補足運動野や運動前野→一次運動野(4野)→皮質脊髄路→巧緻運動

姿勢制御では、

・補足運動野や運動前野→皮質網様体路→網様体脊髄路→姿勢制御

という経路で指令を伝達します。

姿勢制御は4野を介さないため少し早く網様体脊髄路を通って体幹部の抗重力筋を働かせます。

関連記事はこちら抗重力姿勢をとると覚醒がよくなるメカニズムは？

リハビリの一助となりますように

抗重力位をとると覚醒の賦活につながるのはなぜ

https://heyreha.com/kakusei-shisei

覚醒が低いから「座位や立位で抗重力姿勢をとって覚醒の賦活を図る」とよく考えられます。 実際私自身もなぜ抗重力姿勢と覚醒を関連づけられるのかはっきりしていないままリハビリを行っていることが多かったです。 そこで今回は姿勢と覚醒についてまとめてみました。なぜ抗重力姿勢で覚醒が賦活するか？脳幹網様体との関係覚醒の神経機構として上行性網様体賦活系が知られています。覚醒状態の維持のためには、脳幹網様体の興奮が必要です。 この脳幹網様体の興奮が上行性に伝えられて視床で中継され、大脳全体を興奮...

随伴的先行性姿勢調節(aAPA)

これはaAPA（accompanying anticipatory postural adjustments）と呼ばれ、運動が開始されると、

その運動の状況に随伴して姿勢調整を誘導します。フィードバック的に身体を安定させているといえるでしょう。

運動が開始されると、身体が少し動揺し重心が変化するわけなので、視覚や前庭、体性感覚情報に変化が起こります。

視覚からの情報は、

中脳の上丘に入力されて視蓋脊髄路を興奮させて眼球と頭頸部の協調運動をコントロールします。

視蓋脊髄路の記事はこちら『脳卒中リハビリと姿勢制御④～視蓋脊髄路と間質核脊髄路～』

前庭は

頭頸部の傾きや重心変化の情報を前庭神経核に入力し、頭頸部の平衡を保ったり、下肢伸筋を賦活します。

前庭脊髄路の記事はこちら『脳卒中リハビリと姿勢制御➂～前庭脊髄路～』

体性感覚情報は、

無意識的な深部感覚情報は小脳に入力され、小脳は網様体に投射しているため網様体脊髄路での姿勢調整に関与します。

網様体脊髄路の記事はこちら『脳卒中リハビリと姿勢制御➁～網様体脊髄路～』

先行随伴性姿勢調節機能を抑制してしまう要素

①手すりやベッド柵、アームレストなどの支持物を強く上肢で支持している姿勢

②バランスクッションの上に立ったり、細い棒を渡るなど、極めて不安定な状態での運動

③椅子などの背もたれに寄りかかり、体幹の筋活動が少ない姿勢

④努力的で過剰に筋を発揮させている姿勢

参考図書・教科書

脳卒中の動作分析

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