拘縮のリハビリをするために まずは分類、メカニズム、責任病巣を知ろう

手 こわばり

リハビリで働いていると関節拘縮の予防・治療は日常茶飯事ではないでしょうか。

しかし、拘縮のメカニズムや責任病巣を理解していなければ思うように治療が進んでいかないことあるかもしれません。

今回は、拘縮の病態、分類、メカニズム、責任病巣などについてまとめてみました。

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拘縮とは

拘縮とは

「皮膚や皮下組織、骨格筋、腱、靭帯、関節包などの関節周囲に存在する軟部組織が器質的に変化したことが由来した関節可動域制限」

と定義されています。

元来は関節によって隣り合う2つの体部が筋収縮の結果、お互いが近づいた状態が継続していることと定義されています。

ただし、筋攣縮(筋スパズム)や痙縮などの筋収縮による関節可動域制限は該当しない。

つまり筋収縮が発生していない状況下で関節周囲軟部組織の特性である柔軟性・伸縮性が低下し、

これが原因となって関節可動域制限が生じている場合は拘縮が発生しているといえる。

拘縮の分類

拘縮の発生時期分類

先天性と後天性に分けることができます。

 先天性拘縮

骨、関節、軟部組織の先天性疾患や変形によって生じるものです。

(例)先天性内反足、先天性筋性斜頸、多発性には先天性多発性関節拘縮

後天性拘縮

後天性拘縮は病変部位や原因によって分類されます。

Hoffaの分類が養成校でよく習うことが多いでしょう。

※今日では、Hoffaの分類では、拘縮の定義に該当しないものも含まれるため、沖田が提案する分類を用いられることが多いようです。

 

Hoffaの分類

 

Hoffaによる分類では

①皮膚性拘縮

②結合組織性拘縮

③筋性拘縮

④神経性拘縮

⑤関節性拘縮の5つに分類されています.

エンドフィールに関する記事はこちら

①皮膚性拘縮

・皮膚の伸張性が低下したことによっておこる拘縮です。

・皮膚の熱傷、創傷などで形成される瘢痕化が原因になります。

②結合組織性拘縮

・皮下組織,靭帯,腱,腱膜など主に結合組織によって構成される組織に起因する拘縮です。

・Dupuytren拘縮などはこれにあてはまります。(手掌腱膜が癒着,瘢痕化し手指の屈曲拘縮が発生する)

③筋性拘縮

・骨格筋(筋線維)の短縮や萎縮が原因で起こる拘縮です。

・長期臥床で、関節が特定の肢位で長期間固定されたことで筋繊維の伸張性が低下してしまうなど。

・筋膜などの変化も生じるため,結合組織性拘縮も合併していることが非常に多いと考えられます。

※二関節筋:腸腰筋、大腿筋膜張筋、ハムストリングス、大腿直筋、薄筋、腓腹筋は、拘縮を起こしやすい特性がある。

④神経性拘縮

・神経疾患に起因する拘縮です。

・脳血管障害、脳性麻痺、脊髄疾患などの中枢神経障害による痙性麻痺が原因で、筋緊張亢進のために起こる拘縮。

・強い疼痛により,反射的に筋スパズムが起こり,疼痛から逃れるため逃避肢位が長期間続く場合に発生(反射性拘縮)する場合も含まれます。

⑤関節性拘縮

・関節構成体に属する滑膜や関節包,関節内靭帯などに起因する拘縮です。

・滑膜、関節包、靭帯などが炎症や損傷により、萎縮・癒着に陥り、関節の可動制限をきたしたもの。

不動期間による拘縮の責任病巣

関節の不動期間によって、拘縮の責任病巣の中心は変化します。

動物実験において、不動期間による関節可動域制限への関与がどれくらいかの結果が示されています。

・足関節を最大底屈位で固定すると、4週後までは骨格筋が拘縮の責任病巣の中心になる

それ以上の期間固定すると、関節包などが責任病巣の中心となっていく

とされています。

また、固定期間に関係なく、拘縮のおよそ1割は皮膚の変化が関与したものであると示されています。

靭帯に関しては、関節の不動によって力学的に脆弱化することが報告されており、そのため拘縮の責任病巣にはなりづらいとされています。

拘縮のメカニズム

関節の不動によって関節周囲軟部組織の伸張性が低下していくことで拘縮になっていくわけですが、

ではどのようにして伸張性の低下がこるのでしょうか。

骨格筋の変化

筋内膜のコラーゲン線維の配列変化

通常は

・筋内膜を構成するコラーゲン線維は、骨格筋が弛緩しているときは網目状に配列しています。

・骨格筋を伸長するとこの網目状だった配列が伸張方向と平行に配列変化することで筋内膜は伸張できるのです。

 

関節の不動期間が4週以上となる

・筋内膜のコラーゲン線維は骨格筋が伸張されても、伸張方向と平行に配列変化できなくなります。

・網目状のまま他のコラーゲン線維と絡まってしまい、うまく解けないといったイメージでしょうか。

骨格筋の線維化

・組織内のコラーゲン含有量は病的に増加すると組織の伸張性が低下するとされています。

骨格筋が2週ほど不動となるとコラーゲン量が増加し、線維化が起こっていることを示します。

 

関節包の変化

・関節包の外層の線維膜はコラーゲン線維が密で、伸張性に乏しいですが、

滑膜はコラーゲン線維が粗な構成で伸張性に富んでいます。そのため、関節包での変化は滑膜で大きくなります。

・関節の不動の早期から滑膜下層の脂肪細胞が萎縮し、コラーゲン線維が増加し、関節包に線維化がおこります。

・隣接滑膜同士の癒着や滑膜と関節軟骨の癒着なども拘縮の原因となります。

皮膚の変化

・皮膚の変化に関する報告はあまり存在しないようです。

・皮膚性の拘縮とされる患者、実験動物では皮下組織の繊維化が起こっていることが示されており、

これが顕著なほど拘縮も重度なものであるとされています。

参考図書・教科書