腰部脊柱管狭窄症のリハビリのために病態を知ろう
さまざまな原因で腰椎の脊柱管が狭くなることにより、神経が圧迫されて症状が出現するものです。
加齢や労働、椎骨の病気による影響で変形した椎間板と、黄色靭帯の肥厚などによって神経が圧迫されます。
神経性間欠跛行が特徴的な症状になります。
引用元：原寸画像検索http://gensun.org
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腰部脊柱管狭窄症のタイプ
神経根型
神経根が圧迫されるタイプ。圧迫されている側の下肢にしびれや痛みが出ることが多いです。
馬尾型
脊柱管の中を通る脊髄は第1腰椎あたりから馬の尻尾のように、何本にも分かれています。
これを馬尾神経と言い、脊柱管の中を通る馬尾神経が圧迫されるタイプです。両側性に下肢の痺れが出現します。
馬尾型が進行すると、腸や膀胱の働きに関係する神経が圧迫され、排尿・排便障害などを伴うこともある。
上記二つを併せた混合型
神経根と馬尾神経、両方の神経が圧迫されるタイプです。
腰部脊柱管狭窄症の症状
出典：https://www.saiseikai.or.jp/
腰部脊柱管狭窄症の症状としては主に
両側または片側の下肢の痛み、感覚障害、筋力低下が出現します。
馬尾障害では会陰部のしびれ感や感覚障害、ほてり感や膀胱直腸障害が出現することが多いです。
特徴的な症状として、間歇性跛行になります。
椎間板ヘルニアでもしびれや感覚障害、筋力低下が出現します。
椎間板ヘルニアでは間欠性跛行はでません。
間欠性跛行
歩き始めはとくに症状が強いわけではないのですが、次第に下肢の疼痛・しびれを感じ、
一時座ったりしゃがんで休息することにより症状が軽減し、再び運動が可能となる状態、症状のことです。
人間の脊柱はS字にカーブしており、立つと脊柱管がいっそう狭くなり神経を圧迫するためで、
座ったりしゃがむと骨盤が後傾し腰椎の前弯が減少し、脊柱管がやや広くなることで神経圧迫は解除されて症状はなくなります。
閉塞性動脈硬化症では血管性間欠性跛行では姿勢の変化による症状の軽快や消失はみられないとされています。
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腰部脊柱管狭窄症の評価のポイント
疼痛評価と画像所見
疼痛評価
疼痛の部位、痛む姿勢、痛みが和らぐ姿勢などを問診します。
画像所見．
X線では骨棘，椎間板狭小化，後方関節の肥厚，椎体のすべりの有無などを確認します。
MRIでは，椎間板の変性，椎間関節の肥厚，黄色靱帯の肥厚，脊柱管内の圧迫の程度，椎間孔部および椎間孔外での神経根の圧迫の確認をします。
姿勢評価
腰部脊柱管狭窄症に特有の立位姿勢として
- 骨盤後傾・腰椎前弩減少・胸椎後弩増強によるswayback姿勢，
- 骨盤前傾・腰椎前弩増強・胸椎後略増強に よる後傾前弩姿勢
が多くみられます。
2つの姿勢ともに、上半身重心の後方化と骨盤前方位が特徴です。
脊柱のアライメント不良から狭窄症につながるため、姿勢評価としては骨盤・腰椎・胸椎のアライメント、位置関係がとても重要になってきます。
運動評価
体幹前屈・後屈・側屈・回旋の各動作を評価します。
その際に胸椎や腰椎の可動性や骨盤の動き、四肢の運動連鎖を確認します。また、痺痛を誘発する運動を確認します。
前屈動作では股関節屈曲、腰椎屈曲、骨盤前傾・後方移動を伴います。
ASISの動き、上位腰椎・下位腰椎・胸椎の屈曲角度および左右差を確認します。
腰部脊柱管狭窄症では、腰椎の屈曲が少なく胸椎で代償する場合や、寛骨が左右非対称に前傾運動をして腰椎の回旋が生じている場合があります。
後屈動作では股関節伸展、腰椎伸展、骨盤後傾・前方移動を伴います。
ASISの動きや左右差、上位腰椎と下位腰椎の動きを確認します。
腰部脊柱管狭窄症では、骨盤の後傾が出現せず骨盤前方変位で後屈動作を行うことで、腰椎部の伸展が強制され疼痛が出現しやすいです。
側屈動作では骨盤の側方移動と傾斜運動が起こります。
骨盤の側方移動は側屈方向の反対側に起こります。骨盤の十分な側方移動、左右差などを確認します。
腰部脊柱管狭窄症では骨盤の側方移動が十分に起きず、下位腰椎が主体に動き疼痛が出現しやすいです
回旋動作では寛骨の回旋側の後方回旋と対側の前方回旋が起こります。
回旋運動時の脊椎の動き、寛骨の回旋角度、股関節の内外旋とその左右差を確認します。
回旋に制限がある場合、寛骨の回旋を腰椎の伸展で代償することがあります。
腰部脊柱管狭窄症の治療
保存療法
装具
Williams装具（側方支柱と後方支柱がついており、後屈と側屈が制限される）や軟性コルセットが利用されます。
臨床では軟性コルセットが処方されていることが多い印象です。
薬物療法
一般的な消炎鎮痛薬のほか、痛みが強い場合は神経ブロック（硬膜外ブロック・神経根ブロック）が行われます。
リハビリ
※下記で記述
手術療法
椎弓切除術
神経に対する圧迫を除去するために、脊椎の椎弓と呼ばれる部位を切除する手術です。
腰椎椎体間固定術（PLIF手術）
除圧と固定を行う手術です。神経を圧迫している部分を切除した後、患者さん自身の骨（移植骨）や人工骨を挿入して固定します。
さらにスクリューやプレート等を使用して脊椎の安定性を高める場合（インストゥルメンテーション）があります。
昭和大学整形外科学講座 https://showa-u-orthopedic.com
腰椎後側方固定（PLF）と組み合わせた手術を実施する事もあります。
腰部脊柱管狭窄症のリハビリ
腰部脊柱管狭窄症の特徴的な姿勢としては「腰椎前弯の増強」になります。
腰椎の前弯増強しているということは、運動連鎖を考えると骨盤は前傾位となります。
そのため考えられることとして
・腰椎前弯増強していることで腹部前面の筋は引き伸ばされ弱化
・腰背部筋の短縮
・骨盤の前傾位となったことで腸腰筋や大腿直筋の短縮
・骨盤の前傾位で大殿筋が引き伸ばされて弱化
などのことが考えられます。
そのためリハビリでは
・腹部前面の腹斜筋などの筋力強化
・腰背部の組織の伸張
・腸腰筋や大腿直筋の伸張
・殿筋群の筋力強化
が挙げられます。
